Как работает система ОМС «на стороне пользователя» (часть 1, часть 2)

1. Направления в плановом порядке все стартуют из поликлиники, с одного из врачей, запись к которым возможна напрямую – по звонку, через госуслуги, явочным приходом. Стандартный набор включает в себя терапевта, хирурга, стоматолога, гинеколога, педиатра и педиатра, однако субъект Федерации (напоминаю, что Москва и Московская область, Питер и Ленобласть – разные субъекты) вправе устанавливать свои списки и условия самозаписи.

2. Врачи первоначального приёма обычно не имеют фиксированной оплаты за случай обращения, их зарплаты лежат в т.е. подушевике – оплате за число прикреплённых на поликлинику. Эти деньги выплачиваются из распределённых от ФФОМС к ТФОМС денег и достаточно консервативны по своей сути – население известно, особых вариаций тут нет.

3. Указанные врачи осуществляют дальнейшую маршрутизацию пациента как к специалистам поликлиники, так и в другие медицинские организации, в т.ч. в стационары. Конкретное направление маршрутизации зависит от кучи факторов:
- клинических показаний
- внутреннего распорядка маршрутизации по медицинской организации (например, пациенту нужен ревматолог, которого в штате организации нет, поэтому она направляет его дальше)
- федеральных правил и региональных приказов по маршрутизации отдельных категорий пациентов (про это см. п.7-8)
- воли доктора, которая может быть зависима от суммы податей (что менее актуально для первичного специалиста, но может составлять источник существования, скажем, районного онколога, который приторговывает направлениями в федеральную специализированную организацию)

4. Врачи «второго уровня» и\или стационары могут как оказывать помощь сами, так и маршрутизировать пациента дальше – например, в те самые федеральные организации

5. Многие врачи «второго уровня» и все стационары, получают уже некоторый фикс за оказываемую помощь. Эти деньги также идут из планового бюджета ТФОМС региона (куда они направляются в расчётном количестве ФФОМСом), который, разумеется, имеет конечный характер.

6. Написанное в 323-ФЗ «право выбора медицинской организации» разъяснено в отдельном приказе тогда ещё Минздравсоцразвития №406н. Разъяснено оно таким образом, что выбор у гражданина по ОМС есть только в отношении поликлиники, к которой он может прикрепиться. Звучит особенно анекдотично для отдалённых районов, где поликлиника в принципе одна, но и в ситуации укрупнения поликлинических участков, когда вокруг тебя филиалы одной и той же поликлиники – тоже бессмысленно. Наличие двух конкурирующих поликлиник в ОМС на одной территории практически исключается ввиду копеечных сумм описанного выше подушевика - ultimo siempre. Таким образом, специализированную помощь (как в поликлинике, так и в стационаре) пациент юридически выбрать не может.

7. Для отдельных профилей помощи, из которых я уверен только в онкологии, в Порядке медицинской помощи по профилю могут быть указаны правила маршрутизации или порядок их определения. Для онкологии эта компетенция однозначно отнесена к полномочиям субъекта федерации – т.е. регион должен иметь приказ по маршрутизации.

8. При этом для той же онкологии в том же Порядке оговорены отдельные случаи, когда направление в федеральную специализированную организацию:
- возможно (например, при атипичном течении заболевания, коморбидности, и т.д.)
- обязательно как минимум в формате телемедицинской консультации (при редких локализациях и типах опухоли)

9. Федеральные специализированные организации с 2021 года живут не в региональных бюджетах ТФОМС, а в своём личном «86-м регионе», на который деньги выделяются напрямую в плановом бюджете ФФОМС. Т.е. регионам выгодно направлять на всё высокотехнологичное как раз федералам с тем, чтобы хоть немного прикрыть неизбежный дефицит медицинской помощи у себя – их средства на это не расходуются (а так как речь о реально сложных случаях – получается, что и рост неизбежных же долгов учреждений приостанавливается).