Общество спектакля

Неудержимым различные структуры нашей Родины в своём в своём желании обеспечить врачу нормальную зарплату. Конструкция их действий повторяет описанный ранее ритуальный компонент управления и включает в себя следующие обязательные роли – на секундочку представьте себе это в стилистике commedia dell’arte. Мудрый федеральный центр даёт денег слугам через своего распорядителя. Коварный распорядитель уровне субъекта Федерации отнимает средства и тратит на что-то другое (зрителям предполагается угадать – идёт ли речь о тротуарной плитке, бордюрах или окраске газона в зелёный). Верноподданный идёт с челобитной в Мудрый федеральный центр, который отряжает отряд верных бояр для осуществления контрольно-надзорных мероприятий. Мероприятия не завершаются внятным исходом, цикл повторяется через некоторое время с абсолютно таким же результатом.

Тактически я ситуацию вижу следующим образом. Есть больницы, и все они как на подбор в хронической задолженности – сначала дебиторской («сверхобъёмы»), а затем и кредиторской. Источник этой задолженности – грубо дефицитные тарифы на оказание медицинской помощи и хронический дефицит средств ОМС относительно заявленных обязательств. При этом невыплата зарплаты – это та задолженность, который моментально становится публичной, поэтому именно её стараются закрывать в первую очередь.

Следовательно, как только больницам говорят из региональных Минздравов – мы дадим вам денег на оплату зарплат по нормативу – они тут же понимают, что у них появился некоторый резерв средств. Ведь им точно дадут достаточно денег, чтобы закрыть зарплатные обязательства на минимально требуемом – следовательно, можно отправить деньги на что-то другое. Совершенно не обязательно на газон – это может быть, к примеру, и покупка препаратов. Абсолютно рациональное экономическое поведение – имея гарантии закрытия приоритетной дыры в бюджете закрывать следующие приоритеты.

Поэтому решить контрольными мероприятиями вопрос (не считая шумных ритуальных криков по описанной выше методике) невозможно. Но, казалось бы – разве это сложная задача? Зафиксируйте на федеральном уровне абсолютное значение зарплаты врача – и выплачивайте её. Пусть с разбивкой по регионам, по стажу, по занимаемым ставкам – но сделайте это прозрачно.

Нет! И этот «нет» носит очень стратегический характер. По той же причине вы не можете, скажем, просто узнать, сколько медицинская организация получит за лечение одного пациента с конкретным заболеванием – да и организация это сделает с большими трудностями. Основная причина в том, что прозрачность расходов создаст условия для прозрачности оценок. Мы с вами вручную сможем оценить – что может, а что не может входить в тариф лечения, понять, на сколько случаев предельно рассчитан бюджет фонда ОМС, и так далее.

Нарушение ритуала в таком случае неизбежно. Вместо верноподданически согнутой головы главврач будет демонстрировать конкретные цифры недостач. Вместо завуалированных слов с трибун о том, что система ОМС сбалансирована, будут прямые вопросы без ответов – где, сколько, когда и в каком объёме. «Исчерпание объёмов медицинской помощи» перестанет быть абстракцией, и каждый гражданин сможет спросить – а почему, собственно, вы их решили исчерпать на мне лично? По какому такому праву?

Правовая неопределённость – одно из важнейших свойств нынешней нашей системы здравоохранения. Оно позволяет руководителям системы жонглировать ролями и позициями в зависимости от конкретной тактической ситуации и выстраивать наименее рисковую для них стратегию поведения. Эта проблема далеко выходит за рамки финансирования и распространяется на всю организацию здравоохранения. И пока что попыток её решать не происходит – за исключением тех, что связаны с судебной практикой по отдельным прецедентам – не имеющим, впрочем, большого стратегического значения на принятия решений в системе в целом.