Метрики качества церемоний

Исторические сообщения о жизни королевских дворов, особенно в воспоминаниях современников, всегда изобилуют подробными описаниями церемоний и ритуалов, применяемых при дворах. Описывая политическую культуру бирманских племён в своей программной работе 1954го, сэр Эдмунд Линч дал следующее определение ритуалу в моём вольном переводе: «ритуал очерчивает те границы повседневного поведения, которые не имеют прямых физических последствий».

Возможно, для большинства из события, и культуры, о которых идёт речь, кажутся далёкими, а мотивация к отделению ритуала от практики – чуждой. Между тем, я буквально каждый день наблюдаю картину крайне серьёзного отношения к глубоко суррогатным цифрам, отрывающимся от земли всё дальше и дальше. Цифры выявления по стадиям, охваты диспансерным наблюдением, доля пациентов, стоящих на учёте пять лет и более, – к ним написаны огромные тома регулярно обновляемых инструкций, за них ругают руководителей здравоохранения региона, а они спускают свой гнев ниже, на нерадивых подчинённых, которые не обеспечили должную цифру в федеральной форме статистического наблюдения.

Неразорванное, неритуальное обрамление процесса управления здравоохранением предлагает или истинные, несурогатные метрики результатов, или публичное убеждение в том, что выбранный путь достижения ощутимого счастья – правильный. Но убеждение населения – задача для условий реально избирательной конкуренции среди исполнительной власти (что структурно невозможно в отношении системы здравоохранения), а достичь истинных целей системы здравоохранения – например, снизить нестандартизованную смертность – практически невозможно в стремительно стареющей популяции, поэтому в качестве цели избирается суррогат.

Что он из себя представляет? Например, введение специфической смертности от конкретного вида заболеваний или выявляемости его на конкретной стадии. Нужны ли такие параметры для реального управления? Разумеется, нужны, без них практически невозможно сформировать картину дефицитов медицинской помощи и принять осознанные решения по корректировке. Являются ли они достаточными метриками эффективности системы здравоохранения? Ни в коем случае. Более того, использование неустойчивых к махинациям цифр (предполагающих, например, охват каким-то профилактическим мероприятием или долю определённого заболевания в структуре «пирога» смертности) есть ничто иное, как здравоохраненческая версия закона Гудхарта, обобщённо гласящего «когда мера становится целью, она перестает быть хорошей мерой».

Со временем, замещая неудобные истинные результаты, суррогаты данных становятся темой для научного и управлеченского поиска, полностью заменяя собой истинные метрики. Цзяо Хун, китайский учёный XVII столетия, блестяще сформулировал ту фразу, которая очерчивает границы управленческого контура в медицине: «помимо ритуала, человек ни в чём не нуждается» (пер. В.В. Малявина). Это, пожалуй, наиболее точно отражает укоренившуюся в системе здравоохранения России проблему – мощнейший акцент на взаимоотношения внутри медицинской вертикали как всё более и более углублённую до богословской глубины систему учёта и анализа суррогатных данных, которые поставлены вперед истинных метрик рождаемости, показателей детского роста, заболеваемости, инвалидизации и смертности.

Причина, по которой эти параметры оказались "на задворках интересов" лиц, принимающих решения в медицине, довольно очевидна - будучи устойчивыми к изменению долговременными трендами, они с трудом поддаются краткосрочным кампаниям, сопоставимым по "времени жизни" со временем нахождения одного чиновника на посту. Однако, без перемещения их во главу управленческих ритуалов разрыв между наблюдаемой и описываемой картиной в системе здравоохранения будет только нарастать.