«Near miss» в медорганизации: почему «почти произошедшее событие» важнее самого происшествия?

В медицине принято разбирать уже случившиеся события: ошибка в назначении, падение пациента, задержка диагностики. Но с точки зрения управления безопасностью не менее ценны ситуации, в которых ошибка произошла, однако до пациента не дошла или не причинила ему вреда. Именно такие ситуации принято обозначать термином near miss — «почти произошедшее событие» (для удобства давайте примем сокращение ППС).

Главная ценность ППС в том, что организация получает возможность увидеть слабое место процесса до того, как оно приведет к неблагоприятному исходу. Важно не смешивать near miss с неблагоприятным событием. Если пациент уже получил вред, речь идет о другом объекте анализа. ППС — это именно «перехваченная» ошибка или опасная ситуация, не завершившаяся вредом благодаря своевременному обнаружению, барьеру безопасности либо случайному обстоятельству.

Российское законодательство не устанавливает отдельного универсального юридического определения термина ППС. Поэтому неправильно писать, что приказ Минздрава № 785н прямо вводит обязанность «регистрировать ППС». Такой нормы в нем нет.

Однако ФЗ № 323-ФЗ возлагает на медорганизации обязанность осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, а приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н устанавливает требования к его организации. Поэтому ППС обоснованно может использоваться как источник информации для внутреннего контроля, анализа рисков и совершенствования процессов.

Если одна и та же ошибка несколько раз обнаруживалась «в последний момент», это уже сигнал о слабом барьере процесса. Нужно выяснить, почему ошибка стала возможной: неясен алгоритм, перегружен сотрудник, отсутствует двойная проверка, неудобна информационная система, инструкция формально существует, но фактически не используется.

Хорошая система ППС не должна превращаться в систему поиска виновных. Если сотрудник знает, что за сообщение о перехваченной ошибке его автоматически накажут, он будет скрывать такие события. В результате руководитель получит красивую статистику и плохую безопасность. Поэтому при анализе следует разделять добросовестную человеческую ошибку, нарушение установленного порядка и сознательное игнорирование требований безопасности.

Итогом анализа должно быть изменение процесса: дополнительный контроль, изменение маршрута, обучение, корректировка СОП, технический барьер или иной способ снижения риска. Именно поэтому ППС — индикатор зрелости системы безопасности. Чем раньше организация видит ошибку, тем дешевле и безопаснее ее исправить. Зрелая система не гордится отсутствием зарегистрированных проблем — она умеет замечать их до того, как они станут проблемами пациента.

🔺Optimus Medicus в MAX