Судя по всему, мы получили определение судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда, которое будут использовать впредь как эталонный аргумент против оплаты стационарной медпомощи, оказанной по ОМС пациенту из другого региона без направления с его поликлиники.

Почему эталонный?

В 2020-2021 годах запретить выдачу клиниками направлений 057/у «на местах» пытались ряд ТФОМС, им вторил ФФОМС, а потом подключились и арбитражные суды.

Верховный суд несколько раз отказывался рассматривать жалобы клиник на решения предыдущих инстанций, а те отправляли представителей клиник домой с неоплаченными ТФОМСами счетами.

Однако в этот раз три арбитражных суда, наоборот, согласились с заявителем (ООО «МегаМедикл»), а не терфондом Московской области, а ВС взял и рассмотрел вопрос по существу и отменил все предыдущие решения. Спор касался 4 млн рублей за пару случаев лечения в стационаре в 2019 году, длился с 2020-го по июль 2022 года.

Аргументы коллег ВС из предыдущих трех инстанций сводились к высшим нормам 323-ФЗ о доступности медпомощи и недопустимости отказа в ней. Пациент, считают они, имеет право обратиться за первичной медпомощью (чтобы получить направление на госпитализацию) в любом регионе страны, и принявший его врач становится его лечащим врачом, а значит направления «МегаМедикл» были легитимны.

Такой логики, заметим, участники системы ОМС и придерживались годами, но теперь терфонды по волшебству позицию изменили.

ВС проинспектировал различные федеральные документы в сфере охраны здоровья и выяснил, что застрахованные и правда могут обратиться за медпомощью в любую клинику страны, если она работает в ОМС, но не в произвольном порядке.

Формула такая: самовольно пришедшего пациента из другого региона надо отправить переприкрепляться в местную поликлинику и выбирать там лечащего врача. А потом выдавать направление. Правда, поменять клинику прикрепления можно только раз в год.

Коллегия напомнила, что у распорядителей бюджета, как и у граждан, есть свои интересы и своя ответственность, они отвечают за качество и доступность медпомощи на территории, поэтому хаотичные перемещения пациентов обслуживать не могут.

«Соблюдение указанного порядка (приказ Минздрава №1342н о выборе медорганизации при получении медпомощи за пределами родного региона) позволяет территориальным ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов РФ, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты», – считают в Коллегии.

И не поспоришь.