Российское общество психиатров создало и Минздрав утвердил первые рекомендации по диагностике и терапии фетишизма, садомазохизма и других расстройств сексуального предпочтения (РСП). Ранее раздел, посвященный сексуальным девиациям, существовал в руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств». Оно было утверждено приказом Минздрава в 1999 году, но в 2012 году утратило силу.
Рекомендации дают психиатрам конкретные инструменты: алгоритм оценки состояния человека с расстройством сексуальных предпочтений, маркеры дифдиагностики, а также предлагают понятную ступенчатую схему терапии. Документ защищает права пациентов, позволяет сориентироваться врачам. О нюансах диагностики и всех новшеств, предлагаемых в КР, – в нашем материале.
Диагноз РСП ставят по проявлениям: эгодистоническим (пациент страдает от фантазий/действий) или эгосинтоническим (не страдает). Список расстройств — от фетишизма до педофилии по МКБ-10. Врач оценивает пять пунктов: возбуждение, активность, согласие, дистресс и вред здоровью. При неясности применяют тесты. Лечение зависит от тяжести случая. Главный критерий для диагноза и терапии — уровень субъективного страдания пациента, его нужно измерить.
Как именно оценить степень субъективного страдания у пациента, у которого порой отсутствует критика, рассказал «Медицинской России» сексолог, психотерапевт МЦ «Медика», Олег Гулько:
«Это стандартная практика специалиста: диагностическая беседа и тесты. Страдание выявляют по нарушению привычных сфер: сон, аппетит, настроение, работоспособность, сексуальность, желание контактировать с окружающими людьми и других. Рекомендации дают понятный алгоритм, если врач ранее не сталкивался с подобной темой.
Единоличного принятия решения о выставлении диагноза и дальнейшего наблюдения не требуется: врач и сам человек могут обращаться к различным специалистам»,
— предлагает продолжать диагностический поиск врач.
Аномальное поведение не всегда признак РСП. Оно может быть симптомом шизофрении, органического расстройства или интоксикации. В таких случаях нужна дополнительная психопатологическая диагностика и внимательный сбор анамнеза, чуткое клиническое интервью.
«Специалисту нужно понять, в рамках какого состояния имеются данные проявления (жалобы), в клин. рекомендациях просто об этом напомнили. В ситуации "сексуальных симптомов" врачу главное не трактовать ситуацию искажённо, предвзято. Сексология не включена в базис медицинского образования, хотя абсолютно любой врач сталкивается с проявлениями сексуальных реакций. Психиатр имеет четкие представления о том, как проявляется шизофрения, чуть сложнее может быть специалистам соматического профиля. Но у них есть возможность направить пациента к психиатру или психотерапевту, сексологу.
Например, при шизофрении мотивом к надеванию и ношению одежды противоположного пола (фетишистский трансвестизм) являются голоса, которые настояли на таком действии. В ситуации без шизофрении мотивы будут иные, связанные с потребностью ощутить или усилить сексуальные ощущения».
Согласно документу, цель терапии в снижении аномального влечения и риска преступлений, в помощи пациенту адаптироваться в обществе.
«В клинических рекомендациях нет того, что сексуальные фантазии автоматически требуют лечения антиандрогенами, не устанавливают требований обязательного наблюдения в полиции. Наоборот, отдельно упоминается, что принудительное лечение в ситуации ограничения свободы, менее эффективно, чем в ситуации амбулаторной практики. Юридически наблюдение должно проводиться над людьми, совершившими правонарушения с установленным диагнозом “педофилия”, что дополнительно регламентируется уголовным законодательством».
При принудительном лечении врач обязан предупредить: если в словах пациента есть состав преступления, медицинские сведения могут предать огласке. С добровольным обращением к врачу сложнее. Оно автоматически делает пациента объектом оперативного интереса. Полиция имеет прямой доступ к базам ЕМИАС и запрашивает списки пациентов для формирования «групп риска». Сексолог Олег Гулько считает, что это не создаст проблему, не мешает первичной профилактике сексуального насилия и не приведет к ассоциациям с карательной психиатрией, скорее наоборот, – поможет пациенту и обществу.
Пациент выбирает: лечиться и попасть под надзор полиции или страдать дальше. Иногда люди попадают в полицию до врачей – при педофилии, эксгибиционизме или вуайеризме. Рекомендации подскажут врачам, как диагностировать и лечить такие случаи:
«Рекомендации защищают пациента. Например, человек обратится в ПНД с ситуацией, что ему "почему-то" требуется надевать женские колготки для сексуальной активности. В диспансере ему почему-то отказали, буквально по причине, что врач не имеет представления, что делать с таким запросом, или пригрозили госпитализацией. Рекомендации позволят такому человеку себя защитить и всё-таки получить помощь. В тексте даже есть специальная памятка для пациентов, разъясняющая возможности и необходимость помощи».
Лечение некоторых расстройств, например педофилии, исторически уже окружено множеством возможных «карательных методов». По мнению эксперта, и тут рекомендации играют положительную роль:
«Тут клинреки тоже дают конкретную и понятную программу действий как для врача, так и для того, кого лечат. Отдельно упоминается, что физическая кастрация неприемлема или что полиграф не имеет доказанной эффективности».
Переход РФ на МКБ-11 был приостановлен, потому что транссексуализм в этой версии МКБ вывели из списка психических расстройств. Эксперт отметил:
«МКБ-11 – это эволюция. Сексуальные расстройства перенесли в рубрику "Состояния, связанные с сексуальным здоровьем", убрав из психиатрии. Это отчасти верно: такие нарушения не всегда связаны с психикой, хотя коморбидность возможна. Планируется адаптация МКБ-11 в России, но это займет время»
,
– резюмирует эксперт.
Прислать новость ➡️ @mediamedics_bot
Подписаться на «Медицинскую Россию» ➡️ МАХ