🔎 پاسخ کیس

تشخیص اصلی: ایسکمی حاد مزانتریک ناشی از آمبولی شریان مزانتریک فوقانی (SMA)

این بیمار کلاسیکِ acute mesenteric ischemia با درد شدید نامتناسب با معاینه شکم است

چرا به آن شک کنیم؟

چند سرنخ مهم کنار هم قرار گرفته‌اند:

ریتم AF ⬅️ منبع مهم آمبولی شریانی

1⃣ شروع نسبتاً ناگهانی درد شدید
2⃣ درد شدید نامتناسب با معاینه بیمار
3⃣ لاکتات 4.3 ⬅️ به نفع هیپوپرفیوژن/ایسکمی بافتی
4⃣ لکوسیتوز

‼️ در مراحل اولیه ممکن است guarding و rebound وجود نداشته باشد؛ چون هنوز نکروز و پریتونیت ایجاد نشده است

‼️ سونوگرافی معمولی شکم می‌تواند کاملاً غیرتشخیصی باشد

1️⃣ مکانیسم

در AF، تشکیل ترومبوس در دهلیز چپ، به‌خصوص left atrial appendage، می‌تواند باعث آمبولی سیستمیک شود

اگر آمبولی وارد SMA شود:

انسداد شریانی ⬅️ کاهش جریان خون روده ⬅️ ایسکمی مخاط ⬅️ ایسکمی تمام ضخامت ⬅️ نکروز و در نهایت perforation/peritonitis

بنابراین عدم وجود پریتونیت در ابتدای بیماری نباید ما را آرام کند

2️⃣ قدم تشخیصی بعدی

اگر بیمار پایدار باشد:

انجام CT angiography (CTA) شکم و عروق مزانتریک با کنتراست، تست انتخابی و سریع برای تشخیص است

نباید صرفاً به سونوگرافی یا CT شکم بدون فاز عروقی اکتفا کرد

لاکتات بالا کمک‌کننده است، اما:

لاکتات نرمال هم ایسکمی مزانتریک را در مراحل اولیه رد نمی‌کند

3️⃣ درمان

این بیمار نیازمند اقدام فوری جراحی/عروقی است

اقدامات اولیه:

1⃣ بیمار NPO
2⃣ دو مسیر IV مناسب
3⃣ احیای مایع و اصلاح اختلالات همودینامیک
4⃣ آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
5⃣ آنتی‌کوآگولاسیون با UFH در صورت نداشتن منع
6⃣ مشاوره فوری جراحی و عروق

💢 اگر انسداد شریانی قابل برداشت باشد، بسته به محل و شرایط بیمار:

embolectomy / thrombectomy، revascularization اندوواسکولار یا جراحی

و اگر روده نکروتیک شده باشد:

رزکسیون قسمت غیرقابل برگشت روده

⚠️ اشتباه اصلی کیس

اشتباه اصلی این بود که پزشک به معاینه نسبتاً آرام شکم بیش از حد اعتماد کرد

در acute mesenteric ischemia:

درد شدید + معاینه شکم نسبتاً خفیف = زنگ خطر، نه علامت اطمینان‌بخش

در بیماری با AF + درد شدید شکم با معاینه نامتناسب باید تا خلافش ثابت نشده، acute mesenteric ischemia را جدی گرفت

#کیس_بالینی
#جراحی
#اورژانس
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium