Продолжаю отвечать на вопросы, которые вы прислали мне про применение таргетной терапии мигрени здесь и на канале в Максе. Пост #2.

В: Расскажите про реакции на моноклональных антителах, пожалуйста. У меня был один такой пациент, у которого вылезали отсроченные отеки в месте инъекций, полез ради него искать статьи на эту тему и нашел вот это (https://www.cerebraltorque.com/blogs/migrainescience/managing-cgrp-injection-site-reactions) и там на фотках как раз один в один то, что было у него; мы с ним попробовали просто уйти на гепанты, а потом думаю, может стоило просто попробовать пре и постмедикацию с антигистаминным и местным гкс, как они описывают.

О: Мне не встречались пациенты с реакциями в месте иньекции, хотя, конечно, они описаны в литературе и в жизни встречаются. Если есть на что заменить, я бы не стала усложнять с гормонами, а просто заменила бы на гепант или другое антитело.

В: Эффективны ли препараты при вестибулярной мигрени?

О: Есть небольшие исследования по МАТам и гепантам при вестибулярной мигрени. Они показывают эффект. Но формальных рандомизированных исследований нет.

В: Вот тоже этот вопрос очень волнует. Напрягает не столько боль, сколько головокружение вместо приступа боли. И про эффект моноклональных для боли описан, а как обстоят дела с нейрогенным головокружением? По идее механизм один, должен действовать препарат. Но хотелось бы именно про опыт в практике узнать.

О: На практике пока не применяла. В исследованиях головокружение тоже урежалось, но выборки очень малы.

В: Почему римегепант (Нуртек) отнесен к категории препаратов второй линии 3Е по профилактическому лечению мигрени в AAN/AHS 2026?

О: Эти рекомендации мы разбирали здесь. К сожалению, в рекомендации были включены исследования, проведенные до середины 2024 года, то есть написание текста рекомендаций заняло 2 года, и к моменту выхода они уже морально устарели. Там, например, вальпроат имеет высокий уровень уверенности (по нему были включены все исследования, так как они проводились давно), но всем известно, что эффект его оставляет желать сильно лучшего. Поэтому эти рекомендации мне показались не очень полезными практическим врачам, ведь уровень уверенности в данных (то есть число включенных в анализ исследований) никак не коррелирует с реальной эффективностью препаратов.

В: Есть ли снижение эффективности препаратов моноклональных антител после применения, например, в течение 1-2 лет? Можно ли на фоне применения этих препаратов принимать при необходимости гепанты?

О: Все исследования указывают на стабильный эффект антител на протяжении нескольких лет применения. Однако у очень небольшой доли пациентов эффект любого профилактического лечения может снижаться со временем, иногда он потом сам восстанавливается. Гепанты для купирования боли на фоне применения МАТ применять можно.

В: Если не работают Нуртек и Кьюлипта, то ждать ответ от Иринекс / Аджови тоже не придется?

О: Шанс все равно может быть. Исследовалась смена в обратном направлении - с МАТ на гепант - и достаточно большая доля пациентов начинает отвечать на терапию. Так что при переходе с гепанта на МАТ такое тоже теоретически возможно.

В: Кьюлипта 60 мг, прием три месяца, без эффекта. Стоит продолжать?

О: При эпизодической мигрени нет. Но что-то мне подсказывает, что этот вопрос о мигрени рефрактерной. При хронической мигрени, особенно если остальные варианты уже были раньше испробованы, точно продолжить стоит и разумно добавить что-то поверх, например, ботулотоксин.