Headache_dr

Начнем отвечать на вопросы, которые вы прислали мне про применение таргетной терапии мигрени здесь и на канале в Максе.

В: Эти препараты могут помочь при гемиплегической мигрени?

О: Никто не знает. Опубликованы только небольшие серии случаев и понятно, что МАТ не опасны при этой редчайшей форме мигрени. Но эффективность еще предстоит установить. Таргетная терапия в целом лучше действует на боль, чем на ауру.

В: Проколола Аджови 5 лет назад, 7 уколов. Сейчас мигрени бывают, но редко, ауры не было давно. Когда стоит повторить курс? И второй вопрос - как сочетаются уколы с аутоиммунной нейропатией?

О: Когда частота головной боли превысит 4 дня в месяц или начнет мешать. Нейропатии и ее лечению они никак не помешают.

В: Колю Аджови 5 месяцев. Первые 3 месяца с хорошим эффектом, количество приступов мигрени сократилось с 16 до 5, 4й месяц - 12 приступов. Сейчас 5й месяц - эффект от препарата вернулся. С чем может быть связан такой откат на 4й инъекции препарата? Образ жизни, внешние факторы не менялись.

О: Если эффект вернулся, то есть частота головной боли продолжает снижаться, откат в течение одного месяца никак не был связан с Аджови. Это естественное колебание частоты мигрени, которое характерно для этого заболевания.

В: Вопрос о Нуртеке. Принимаю третий месяц, таблетка через день. Результатом очень довольна, частота приступов снизилась в 3 раза. Он даже снимает у меня приступ без триптанов! Вопрос: есть ли у него накопительный эффект, как долго его принимать, будет ли в дальнейшем снижаться эффективность?

О: Любую профилактическую терапию нужно принимать как можно дольше. Минимум - это 12 месяцев и достижение частоты головной боли менее 4 дней в месяц. Эффект любого препарата для профилактической терапии может снижаться, но происходит это не более, чем у 5% пациентов. Почти у всех, наоборот, эффект продолжает нарастать.

В: В свете последних исследований по гепантам, как выбирать пациентов для назначения Нуртека или Кьюлипты, режим дозирования в качестве профилактической терапии?
И аналогичный вопрос: Чем отличается действие Нуртека от Кьюлипты? Аджови от Иринекса?
На что ориентироваться при выборе препарата?

О: Кьюлипта зарегистрирована для лечения эпизодической и хронической мигрени. Режим приема каждый день. Планируется регистрация показания - купирование приступов.

Нуртек зарегистрирован только для лечения эпизодической мигрени. Режим приема сейчас через день, планируется регистрация ежедневного приема. Есть показание - купирование приступов.

Поэтому и сейчас уже выбор между ними непростой, а будет еше сложнее. Выбор сейчас есть при эпизодической мигрени и выбирать можно интуитивно (как между моноклональными антителами), по нежелательным явлениям (у Кьюлипты редко, но бывает тошнота, запор и снижение массы тела, что иногда хорошо) или стоимости.

Между Иринексом и Аджови еще меньше клинической разницы, хотя механизм действия формально отличается. Нежелательные явления разные (низкая вероятность покраснения вокруг места инъекции у Аджови и запора у Иринекса).

В: Встречались ли в практике взаимодействия МАТ с другими препаратами? Моя пациентка полгода колола Аджови с идеальным результатом, потом гинеколог-эндокринолог назначил семаглутид и через месяц эффект Аджови сошёл на 0. Я советовала сделать ещё 1-2 раза Аджови, убрав семаглутид, надеюсь, эффект вернётся. Правильно?

О: МАТ не метаболизируются в печени и поэтому не взаимодействуют с другими лекарствами. Теоретически, семаглутид мог участить мигрень за счет гипогликемии. Это могло быть и совпадением. Да, разумно продолжить Аджови еще 2 месяца, чтобы это выяснить.

Сегодня на конференции встретила столько знакомых врачей, такое ощущение, что как будто дома побывала. Со всеми обнялись и сфотографировались.

Как здорово, что у цефалгологов такое тесное сообщество увлеченных врачей - почти мафия😊

Хороший вопрос, правда?
Я бы ответила так: Лучше начать лечить и поэтому начать жить хорошо, даже если потом придется прекратить лечение. Чем не начинать жить хорошо совсем. 

А вот как на этот вопрос ответила нейросеть. Видите, как сложно врачу принять решение? И сколько разных страхов и сомнений сидит у нас в голове. Ох, непросто работать цефалгологом, если ты действительно сопереживаешь пациентам.

1. Страх навредить / быть навязчивым: «А вдруг я уговорю, а у человека будут побочные или финансовые проблемы — и это будет на моей совести?»

2. Страх, что пациент бросит терапию и потеряет доверие:  «Если я не объясню правильно, он начнет и бросит, а потом решит, что врачи не помогают».

3. Страх недолечить: «Пациент откажется из-за страха, а мигрень будет прогрессировать, разовьется хронизация, и я это упущу».

4. Страх осуждения: «Скажут, что я предлагаю дорогой препарат» / «Что я давлю на пациента».

5. Страх не найти слова: «Я понимаю, что препарат нужен, но как объяснить так, чтобы не звучало как реклама или принуждение?»

6. Страх конфликта: «Пациент начнет спорить, сомневаться, и разговор уйдет в недоверие».

7. Страх собственной неуверенности: «А я сам точно знаю, что это оправдано? А вдруг супер дешевый старый препарат тоже мог бы помочь?»

Заболевание - мигрень с частыми приступами - уже есть. И лечение может сделать приступы реже. Даже если потом препарат придется отменить по финансовым причинам, хотя бы какое-то время пациенту будет лучше. И мозг получит время для того, чтобы хотя бы попытаться залечить свою центральную сенситизацию. А если не начинать совсем, лучше не будет точно.

А давайте обсудим таргетные препараты для лечения мигрени: моноклональные антитела (Иринекс и Аджови) и гепанты (Нуртек и Кьюлипта).

Присылайте свои вопросы в комментариях, и я буду на них отвечать в последующих постах.

Вот еще немного из новой книги Сталя про отмену антидепрессантов.

Перекрестная замена СИОЗС на другой СИОЗС или СИОЗСН.

Дорогие коллеги, всем спасибо! Регистрация на очное участие завершена.

21 октября вам позвонят или напишут, чтобы подтвердить участие. Пожалуйста, не пропустите. После этого откроется допрегистрация. Не уходите далеко!

И будет онлайн трансляция!

Я вижу огромный спрос на мероприятие по этой теме. Я придумаю, как найти бюджет, чтобы провести школу еще раз. Все будет хорошо! Спасибо вам за такой огромный интерес к теме лицевой боли! Всех обнимаю!

РЕГИСТРАЦИЯ НА ШКОЛУ ДВЧНС НАЧИНАЕТСЯ

Коллеги, мы начинаем регистрацию на Школу «Биопсихосоциальная модель дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», которую мы проведем 31 октября 2026 года вместе со стоматологом, ортодонтом (да, Вы не ослышались) и анти-гнатологом, доктором медицинских наук Николаем Михайловичем Марковым.

UPD в 10:00: Регистрация завершена. Всем спасибо!

Часть мест спонсор школы компания Эгис отдаст по личным приглашениям. Для регистрации сегодня доступно 120 мест.

Школа очная! Трансляция тоже будет, на нее регистрироваться не нужно. До встречи 31 октября! Такого мы еще не делали!

Информация для сотрудников здравоохранения 2000001 715819 от 21.09.2026

Время пришло! Регистрация на школу ДВНЧС 31.10 начнется завтра 22 сентября в 9 часов МСК. Не пропустите!

У пациентов с бруксизмом и болевой формой ДВНЧС выше уровни депрессии и тревоги по сравнению с теми, у кого есть бруксизм, а боли нет.

Бруксизм крайне широко распространен, оба его вида. А вот болеть он не должен по умолчанию. Для этого нужно снижение антиноцицепции. Так что, по-видимому, прощай гнатология, приветствуем неврологию (с понятием центральной сенситизации) и психиатрию. Депрессия и расстройства тревожного спектра часто и становятся той последней каплей, чтобы перегруженные бруксизмом мышцы заболели.

#яжеговорила

Torino GG, Svensson P, Boscato N. Clinical, psychosocial, and somatosensory differences between bruxers with and without painful temporomandibular disorders. J Dent. 2026 Dec;175:106952. doi: 10.1016/j.jdent.2026.106952. (выборка маленькая)

В Питере, как всегда, супер интересно! Когда это уже закончится?😁

Вышла новая книга Сталя - в этот раз про отмену антидепрессантов.  
Казалось бы, что тут можно такого написать? Но там 1659 страниц!

И вот, что мы часто обсуждаем с вами, а там это очень чётко написано.

Как отличить симптомы отмены антидепрессанта (которые можно помочь перетерпеть) от недолеченного заболевания (депрессии,  тревоги, ОКР), то есть ситуации, когда Вы отменяете препарат слишком рано?

"При отмене СИОЗС следует определить, связаны ли наблюдаемые симптомы с отменой препарата или с ухудшением основного заболевания:

◦ оцените, чем текущие симптомы отличаются от проявлений исходного заболевания, по поводу которого проводилось лечение;

◦ оцените наличие специфических симптомов, характерных именно для синдрома отмены (например, дизестезии, головокружение и т. д.);

◦ оцените временнЫе характеристики симптомов: как быстро они возникли после прекращения приема или снижения дозы антидепрессанта?

◦ оцените, схожи ли эти симптомы с теми, которые возникали у пациента при пропуске приема препарата."

То есть формально, например, по длительности проведённого курса антидепрессанта, никак не отличить. Опять только #спросипациента.

Новая серия нашего напряженного сериала про борьбу гепантов. Только кто-то один выбивается вперед, второй сразу же его догоняет. Меня восхищает высокий класс маркетинга и медицинских отделов обеих компаний. Вот уж поистине компании такого масштаба могут себе позволить самых лучших сотрудников.

Римепант первым зарегистрировался для купирования приступов мигрени. И вот недавно для атогепанта завершено такое исследование и будет регистрироваться показание.

Атогепант зато зарегистрирован для профилактического лечения эпизодической и хронической мигрени. И, как и ожидалось, для римегепанта тоже начинается исследование по лечению хронической мигрени
https://clinicaltrials.gov/study/NCT07729462.
И, внимание, в режиме ежедневного приема, а не через день. #яжеговорила, что это обязательно должно произойти.

Ну и по традиции пара новых исследований:

Исследование Temple, атогепант против топирамата

У бедного топирамата не было шансов) Но вот результаты, полученные на огромной выборке (545 пациентов с эпизодической и хронической мигренью).

В группе атогепанта через 6 месяцев у большего числа пациентов отмечено урежение мигрени на 50% и больше (64% против 39%) и большее снижение числа дней мигрени (-6,3 и 4,5 дня, соответственно). Из группы топирамата выбыли 30% пациентов, а остальные самоотверженно продолжили участие.

Reuter U, Dycke AV, Versijpt J, et al. Tolerability, safety, and efficacy of atogepant versus topiramate in adults with migraine (TEMPLE): a randomised, head-to-head, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2026 Sep;25(9):806-817. doi: 10.1016/S1474-4422(26)00214-0.

А вот первая пташка - римегепант и хроническая мигрень.

На ма-а-аленькой ретроспективной выборке в 40 пациентов (21 пациент из них с хронической мигренью) было показано, что римегепант в режиме приема через день урежает как эпизодическоую, так и хроническую мигрень. Так что ждем большое формальное рандомизированное исследование от компании. Оно точно получится.

Khan H, Khan MS, Khan S, et al. Evaluating the efficacy of rimegepant as a preventive treatment for chronic and episodic migraine: a three-month longitudinal retrospective cohort study. Front Neurol. 2026 Jun 4;17:1776712. doi: 10.3389/fneur.2026.1776712.

Вам интересно, что будет в следующей серии? Подождем, увидим) А в перспективе ждем большие пачки Нуртека для хронической мигрени и снижение цены Кьюлипты. Вот тогда выбирать будет совсем нереально, и наша с вами врачебная жизнь серьезно осложнится!😉

Депрессия, соматизация и уровень функциональных ограничений из-за боли (а не интенсивность самой боли) предсказывают эффективность инъекций гиалуроновой кислоты при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава.

Нужны ли комментарии? По-моему, нет.

Функция сустава не при чём. Там даже не остеоартроз, скорее всего, а проявления ремоделирования сустава на фоне перегрузки из-за бруксизма. А бруксизм бодрствования - отражение тревоги.

Поэтому не надо лечить конец истории, надо лечить ее начало.

#яжеговорила


Axis II psychosocial findings predict effectiveness of TMJ hyaluronic acid injections
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0901502712004481