EKG cases interpretation

🔵 بلاک شاخه چپ جدید (new LBBB) در زمینه درد قفسه سینه

🔴در گذشته، LBBB جدید همراه با درد قفسه سینه به‌عنوان یک معادل STEMI (STEMI equivalent) در نظر گرفته می‌شد و یکی از معیارهای انجام ترومبولیز بود.

🟢اما مطالعات جدیدتر نشان داده‌اند که بیماران با درد قفسه سینه و LBBB جدید، افزایش قابل توجهی در خطر انفارکتوس حاد میوکارد هنگام مراجعه ندارند.
بنابراین رویکرد امروزی تغییر کرده است:
به جای اینکه صرفاً وجود LBBB جدید را معادل STEMI بدانیم، باید نوار قلب را از نظر موارد زیر بررسی کنیم:

🔵دیس‌کوردانس بیش از حد (Excessive discordance)
🔵تغییرات هم‌جهت قطعه ST (Concordant ST segment changes) که به نفع انفارکتوس میوکارد هستند.

☑️ این موارد اساس معیارهای Sgarbossa Criteria و نسخه اصلاح‌شده آن (Modified Sgarbossa Criteria) برای تشخیص STEMI در حضور LBBB هستند.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

علل ایجاد LBBB:

🔵تنگی دریچه آئورت

🔵بیماری ایسکمیک قلبی

🔵فشار خون بالا

🔵کاردیومیوپاتی اتساعی

🔵انفارکتوس قدامی

🔵هایپرکالمی

🔵مسمومیت با دیگوکسین

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

❇️ در بیماران مبتلا به بلوک شاخه‌ای چپ باندل (LBBB) یا ریتم ناشی از ضربان‌ساز بطنی (Ventricular paced rhythm)، تشخیص انفارکتوس میوکارد بر اساس نوار قلب می‌تواند دشوار باشد.

🔹 دیس‌کوردانس مناسب (Appropriate discordance) به این معناست که دپلاریزاسیون غیرطبیعی باید به دنبال خود، رپلاریزاسیون غیرطبیعی ایجاد کند؛ به‌طوری‌که تغییرات ST-T در جهت مخالف کمپلکس QRS قبلی دیده شوند.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

🔷 بالا رفتن قطعه ST

🟢 دیس‌کوردانس مناسب (Appropriate discordance) به این معناست که دپلاریزاسیون غیرطبیعی باید به دنبال خود، رپلاریزاسیون غیرطبیعی ایجاد کند؛ به‌طوری‌که تغییرات ST-T در جهت مخالف کمپلکس QRS قبلی دیده شوند.

🔻در لیدهای لترال که دارای موج R بلند و پهن هستند، معمولاً تغییرات همراه شامل: وجود ST depression و موج T اینورت

🔺 در لیدهایی که دارای موج S عمیق هستند، ممکن است مقدار قابل قبولی از بالا رفتن ST (ST elevation) دیده شود که الزاماً نشان‌دهنده ایسکمی نیست.

❇️ معمولاً این میزان قابل قبول است اگر:
بروز ST elevation < 25% اندازه موج S قبلی باشد.

❌ اما هرگونه تغییر هم‌جهت با QRS (Concordant ST change) نگران‌کننده است و می‌تواند نشان‌دهنده ایسکمی حاد قلبی (مانند STEMI) باشد.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✔ معیارهای تشخیصی نوار قلب در بلاک باندل شاخه چپ (LBBB)

⚪️ مدت زمان کمپلکس QRS برابر یا بیشتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه

⚪️ وجود موج S غالب و عمیق در لید V1

⚪️وجود موج R پهن، بلند یا دو شاخه در لیدهای جانبی (I، aVL، V5 و V6)

⚪️ عدم وجود موج Q در لیدهای جانبی (I، aVL، V5 و V6)


سایر ویژگی‌های همراه:

⚪️انحراف محور به سمت چپ (LAD)

⚪️کاهش رشد موج R در لیدهای پره کوردیال (PRWP)

⚪️دیسکوردنس مناسب: جهت تغییرات ST-T معمولاً مخالف جهت غالب کمپلکس QRS است.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ بلاک باندل شاخه چپ (LBBB)

در بلوک باندل شاخه چپ، هدایت الکتریکی از طریق شاخه چپ باندل هیس مختل می‌شود. در نتیجه، ایمپالس الکتریکی ابتدا از شاخه راست عبور کرده و وارد بطن راست می‌شود.
در مرحله نخست، #سپتوم_بین‌بطنی برخلاف حالت طبیعی، از راست به چپ دپلاریزه می‌شود (شماره ۱، شکل ۶-۱۹). از آنجا که بردار دپلاریزاسیون به سمت لید V6 حرکت می‌کند، در این لید یک موج مثبت اولیه ثبت می‌شود. هم‌زمان، چون بردار از لید V1 دور می‌شود، در این لید یک موج منفی اولیه ایجاد می‌شود.

پس از دپلاریزاسیون سپتوم، ایمپالس به‌صورت سلول به سلول در #بطن_راست انتشار یافته و آن را دپلاریزه می‌کند. با توجه به نازک بودن دیواره بطن راست، فعالیت الکتریکی آن ولتاژ قابل‌توجهی تولید نمی‌کند؛ بنابراین، این مرحله معمولاً تغییر بارزی در نوار قلب ایجاد نمی‌کند.

در ادامه، ایمپالس از بطن راست به بطن چپ منتقل می‌شود (شماره ۲، شکل ۶-۱۹) و دپلاریزاسیون #بطن_چپ آغاز می‌گردد. از آنجا که بردار دپلاریزاسیون از لید V1 دور می‌شود، یک موج منفی پهن و عمیق ایجاد می‌شود که با موج منفی اولیه ناشی از دپلاریزاسیون سپتوم ادغام شده و یک کمپلکس QS یا rS پهن را تشکیل می‌دهد.

در مقابل، چون بردار دپلاریزاسیون به سمت لید V6 حرکت می‌کند، یک موج مثبت ایجاد می‌شود که با موج مثبت اولیه سپتوم ادغام شده و در نهایت یک موج R پهن، بلند و دوشاخه در لیدهای جانبی، به‌ویژه V6، I و aVL، به وجود می‌آورد.

📚 برگرفته از کتاب تفسیر نوار قلب برای همه، انتشارات آناطب

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

#Answer_case_204

با سلام
در این کیس باتوجه به وجود موارد زیر در نوار قلب :

♦️ انحراف محور به سمت چپ (LAD)

♦️ کمپلکس QRS پهن

♦️ موج S عمیق در لید V1

♦️ موج T منفی در لید V1 و V2

♦️ موج R پهن و بلند و منوفازیک در لیدهای I, V6

تشخیص نهایی :

✅ Left Bundle Branch Block(LBBB)

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ تفسیر و پاسخ کیس شماره 204

🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽
🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜

💫#case_204

✅ A 89-year-old male presented with chest pain and shortness of breath.

🔹 PMH: HTN
🔸 DH: Losartan

BP: 110/70
PR: 115
RR: 19
SPO2: 95%

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

🔸 تشخیص Antroseptal MI بعلت عدم وجود STE در لیدهایV1-V4 رد می‌شود.

🔸 تشخیص پریکاردیت به دلیل عدم وجود STE های گسترده، نبود PR elevation و STD در لیدهای V1 و AVR رد می‌شود.

🔸 بعلت وجود فاصله PR کوتاه، موج P فلت و امواج T بلند و نوک تیز، نوار نرمال در نظر گرفته نمی‌شود.

  ╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
    @EKGcaseinterpretation
  ╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ درمان هیپرکالمی برگرفته از کتاب روزن از رفرنس های طب اورژانس

🔹 ترجمه به زبان فارسی
╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

🔴 درمان هیپرکالمی🔴

✅ هیپرکالمی خفیف:

🔘 شناسایی و رفع علت هیپرکالمی

🔘 دیورتیک : لازیکس 80-40 میلیگرم وریدی

🔘 نرمال سالین 100- 250 میلی لیتر

🔘 کی اگزالات:
◽️خوراکی : ۱۵ گرم ۱ تا ۴ بار در روز
◽️رکتال: ۵۰-۳۰ گرم در آب ولرم هر ۶ ساعت

✅ هیپرکالمی متوسط:

☑️ گلوکز + انسولین: ۲۵ گرم گلوگز (یک ویال ۵۰ میلی ۵۰%) با ۱۰ واحد انسولین رگولار و تزریق در عرض ۱۵ تا ۳۰ دقیقه

☑️ سدیم بیکربنات: 50mEq بصورت وریدی در عرض ۱۵ دقیقه

☑️ نبولایزر سالبوتامول: ۱۰ تا ۲۰ میلیگرم بصورت نبولایزر

✅ هیپرکالمی شدید:

✔️ کلسیم گلوکونات : 10-30 سی سی از ویال 10% بصورت اهسته در عرض 2-5 دقیقه
✔️ سدیم بیکربنات
✔️ گلوگز+ انسولین
✔️ نبولایزر سالبوتامول
✔️ دیورتیک
✔️ کی اگزالات
✔️ همودیالیز اورژانسی

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅داروهایی که باعث هیپرکالمی می‌شوند:

🔹Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors

🔹Angiotensin receptor blockers (ARBs)

🔹Potassium-sparing diuretics (amiloride, eplerenone, spironolactone, triamterene)

🔹Heparin

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ شایعترین علت هیپرکالمی،#نارسایی_کلیوی است .بنابراین در تمام بیمارانی که دچار نارسایی کلیه هستند مخصوصا بیمارانی که دیالیز آنها به تاخیر افتاده، حتما هیپرکالمی را در نظر داشته باشید.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ سیر تغییرات موج T و کمپلکس QRS در افزایش سطح پتاسیم

🔴نکته: تغییرات موج T زودتر از تغییرات QRS اتفاق می‌افتد.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ درصورتی که ارتفاع موج T در یک لید و بیشتر ، مساوی یا بلندتر از موج R باشد به هیپرکالمی شک کنید.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

یکی از مشخصه های امواج T مربوط به هیپرکالمی علاوه بر نوک تیز بودن، قرینه بودن پایه های آن می‌باشد که شکلی شبیه به چادر (Tent) به آن می‌دهد.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ اولین تغییری که در افزایش سطح پتاسیم در نوار قلب دیده می‌شود موج T باریک، نوک تیز و بلند می‌باشد.


╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ یافته های الکتروکاردیوگرام در هیپرکالمی:

🔶 هیپرکالمی خفیف: (K > 6 mEq/L)
🔹 امواج T بلند و نوک تیز
🔹 کوتاه شدن فاصله QT

🔶هیپرکالمی متوسط:(K 6.0 - 7.0 mEq/L)
🔹 صاف شدن موج P
🔹 افزایش فاصله PR
🔹 محو شدن موج P

🔶 هیپرکالمی شدید : (K > 7.0 mEq/L)
🔹 واید شدن کمپلکس های QRS
🔹برادیکاردی
🔹موج سینوسی (Sine wave)

🔶 پتاسیم بالای 10mEq/L , احتمال ارست قلبی به دلیل:
🔹برادیکاردی
🔹آسیستول
🔹 ریتم VF

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯