Дневник доктора Зайцева 📋

Open-ended questions, non-judgmental, empathetic…

С таким подходом должно проходить motivational interview, когда хочешь, чтобы пациент поменял какие-то привычки (курение/алкоголь/пищевое поведение).

У меня в реальности оно происходит немного по-другому.

На приеме была коморбидная пациентка, с ожирением, СД 2 типа, ГБ, распространенным атеросклерозом. Длительно курит.

Начал разговор о курении, влиянии курения на атеросклероз и риск ССЗ, и говорю, «если сравнивать с алкоголем, то такой атеросклероз - это как цирроз у алкоголика, и у последнего только два пути: либо продолжить безвозвратно вредить здоровью, либо навсегда отказаться и начать новую жизнь»

Этот разговор был в апреле. В конце лета приходит на follow-up, и говорит, что уже полгода не курит! Напомнила мне наш разговор, сказала, что сравнение с алкоголиком с циррозом повлияло на нее очень сильно 😄

Менталитет у нас немного другой 😁

Последние 3 недели были достаточно сложные.

Помимо приема пациентов, силы были сконцентрированы на пилотном проекте департамента здравоохранения Москвы, в котором я тестировал ИИ, интегрированный в нашу систему (емиас).

Изучал, что он ищет, чего он пока найти не может; на какие вопросы он дает более четкие ответы, а на какие вопросы - не совсем то, что ожидаешь; интересно было узнать, насколько он понимает врачебный сленг, насколько сложные вопросы относительно поиска информации в карте можно задавать; не пропускает ли он информацию, которая уже есть в карте, и многое другое

Анализ проводился в виде презентаций, где я отмечал свои находки относительно работы ИИ, и пересылал эту презентацию разработчикам, давая обратную связь.

Затем пилотный проект расширили на несколько поликлиник, и меня пригласили поделиться своим опытом использования нашего ИИ, что я и сделал!)

Сегодня были еще съемки для департамента здравоохранения Москвы и телеканала Мир; для ДЗМ я снимался год назад, и узнал оператора, который приехал ко мне в поликлинику 😁

Параллельно, подготовка к USMLE Step 2 и занятия с учениками - это святое! Это то, что двигает вперед, и дает энергию 💪

Я думал, это снова она, но оказалось..

За последние пару недель слишком много людей приходят с жалобами, типичными для пяточной шпоры (aka plantar fasciitis):
- боль в области пятки
- сильнее утром при первых шагах, потом часто облегчается
- при пальпации области пяточной кости с подошвенной стороны отмечается болезненность

Прям последнюю неделю августа-первую неделю сентября астрологи объявили неделей пяточных шпор. Очень уж много

Приходит очередная пациентка с жалобой на боль в пятке. Я уже про себя думаю: «Это прикол какой-то?))»

Спрашиваю, облегчается ли в в течение дня, после расхаживания? Отвечает, что нет, одинаковая в течение дня, даже может нарастать.

Осматриваю стопу: внешне без изменений. При пальпации с подошвенной поверхности пяточной кости - боли нет.

И тут вспомнил про calcaneal squeeze test:

сдавление пяточной кости с медиальной и латеральной сторон ➡️ воспроизведение боли

Провел тест, и он оказался положительным. Похоже, что у нее может быть стресс перелом пяточной кости 🫥

Прошла ночь в поликлинике! 😁

Беременная, 30 недель, анкилозирующий спондилит, СОЭ 110, повышены АЛТ АСТ

Вообще, я себя стал гораздо увереннее чувствовать с беременными. Раньше я знал: повышение давления у беременных - это плохо! (В чем я был не прав?) Сейчас знаю немного больше, и от этого работать приятнее.

Прочитав много question stems для 2 степа, в голове где-то там уже отложилось, что нужно поспрашивать:
- давление в норме, отеков нет, головных болей/нарушения зрения - нет
- болей в животе, выделений из половых путей нет
- скрининг на ГСД нормальный
- скрининговые УЗИ плода в норме, размер матки и плода соответствует сроку беременности

Всю беременность принимает ибупрофен 400мг 2 раза в день => риск олигогидрамниоса, но у нее, вроде, все нормально

Сегодня ей рекомендовал больше ибупрофен не принимать совсем, потому что риск преждевременного закрытия ductus arteriosus у плода с 30-32 недели..

Вопрос только в одном: зачем ее из ЖК к обычному терапевту вообще направили? Вести беременных и давать им какие-то заключения - дело особенно ответственное, тут сразу за двоих отвечаешь на одном приеме..

Повышены АСТ АЛТ - сразу в голову пришли HELLP, acute fatty liver of pregnancy, cholestasis of pregnancy. Не то что бы у нее что-то из этого должно быть, но я получил удовольствие, что уже в голове какие-то алгоритмы вырисовываются 🙂
Гиинеколог ей как раз еще назначила анализ на желчные кислоты; но зуда у пациентки нет, что обычно может быть при холестазе у беременных.

Что делать с анкилозирующим спондилитом? А что с ним можно сделать.. спина особо не болит, это радует; спросил у нее - какие планируете с акушером роды, произвольные или КС? Ответила, что советуют произвольные, но она сама хотела бы КС.

Рекомендовал спросить у ревматолога и еще раз у акушера, что будут делать, если боли в спине будут выраженно нарастать.

Пациент с жалобами на кашель с мокротой в течение последнего месяца пришел после КТ по диспансеризации:


Заключение
Кт-картина двусторонних интерстициальных изменений, единичных бронхиолоэктазов - паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии.


Как думаете, какие у него в анамнезе факторы риска?


При расспросе: индекс курильщика 35, работал полировщиком - был контакт с кварцевой пылью (правда недолго, 1-2 года), в анамнезе пищевая аллергия, домашних животных нет

Интересно, что из этого повлияло больше всего на такие результаты. Возможно, в том числе, что у него идиопатический фиброз легких + хронический бронхит; признаков ХОБЛ (эмфиземы) не видно; однако есть бронхиолоэктазы, которые, в том числе, могут быть и при интерстициальном фиброзе.


Расширенное описание:

Пневматизация легких - расправлены
Очаговые изменения - единичные внутрилегочные лимфатические узлы
Инфильтративные изменения - не выявлено
* Интерстициальные изменения - в обоих легких субплевральные ретикулярные изменения, утолщение междолькового и внутридолькового интерстиция, без формирования "сотового легкого"
Трахея, бронхи - просвет сохранен, стенки бронхов утолщены, немногочисленные бронхиолоэкатазы в периферических отделах
Плевра - не утолщена
Плевральный выпот - не выявлено, газа в плевральных полостях нет
Органы средостения - множественные кальцинаты в стенках коронарных артерий, легочный ствол до 26мм
Медиастинальные и аксиллярные лимфатические узлы - не увеличены
Костные структуры - травматических, деструктивных изменений ребер, грудных позвонков, грудины не выявлено Мягкие тани грудной клетки - без особенностей

Пациентка, которая очень хочет обследоваться, но совсем не хочет лечиться

Женщина ~40л, в анамнезе неконтролируемый СД 2 типа. Показатели HbA1c за последние пару лет - 9-10%. Что на этом фоне может прицепиться? Правильно, терапевт все что угодно.

В последние полгода страдает от периодической лихорадки с цифрами до 40С, без иных локализующих проявлений.

Полтора месяца назад просил ее госпитализироваться: ни в какую, дома коты остаются одни, которые страдают хронической болезнью почек и требуют специального корма и ухода (ничего против не имею..)

Накануне - история повторилась. По анализам СОЭ 70, СРБ 35. В больницу - нет, т.к. ее «положат в инфекционку, и там она заболеет» (?? Ну попросим в неонатальное отделение 😁)

Обследуется потихоньку, тут еще КТ ОГК по диспе открылось, а там.. в средостении, под левой ветвью легочной артерии - мягкотканное образование 55х18мм 😳

Направил на КТ 3х зон с к/у, ЭХО. Надеюсь, обойдется без сепсиса. Удивительно ходит на границе, как мне кажется.

Все пытаюсь у кого-то найти болезнь Педжета.

Справочно:

Болезнь Педжета кости — хроническое нарушение ремоделирования кости, при котором сначала усиливается резорбция остеокластами, а затем хаотичное костеобразование остеобластами. В итоге кость становится увеличенной, деформированной, но механически слабой.

Чаще поражаются таз, позвоночник, череп, бедренная и большеберцовая кости. Многие пациенты бессимптомны; возможны боли в костях, деформации, патологические переломы, вторичный остеоартрит, снижение слуха при поражении черепа, реже spinal stenosis.

Лабораторно типично: ↑ ЩФ при нормальных Ca и P. На рентгене — утолщение кортикального слоя, грубые трабекулы, увеличение кости, смешанные литические/склеротические изменения. Лечение при симптомном или высокорисковом процессе — бисфосфонаты, чаще золедроновая кислота.

Обращается женщина с болями в области голеней, первоначально неврологи лечили от нейропатии, затем другие неврологи ее сняли и поставили с-м грушевидной мышцы (болей по типу ишиаза у нее нет..). По анализам крови все в норме, но повышена немного щелочная фосфатаза! Думаю, а вдруг? Но на рентгене - все чисто, никаких утолщений.

Потом, думаю, может, спинальный стеноз у какой-то части пациентов развивается из-за болезни Педжета? Но опять же, по рентгену должно быть видно утощение самого позвонка.

В юсмле любят писать, что это «частое заболевание у пожилых людей», но я так понимаю, что эта эпидемиология на РФ не распространяется 🙂

Про поликлинику я уже не знаю что снимать, но про экзамен и учебу - идей много 😁

Важные новости! 🍿

Ожидая результат step 1, который написал 16 июня, я очень активно (по мере возможности, работая по 12ч каждый день до июня) начал готовиться к USMLE step 2.

На сегодняшний день, я прорешал 35% вопросов из банка вопросов UWorld. Параллельно писал пробники:

20.07.26 NBME 15 - 237

26.07.26 NBME 14 - 241

01.08.26 NBME 16 - 233

06.08.26 UWSA 2 - 235

Результаты неплохие, проходной 218 баллов. Сильный балл - 250, очень сильный - 260 и выше.

Напомню про результаты пробников к степ 1:

Step 1

NBME 26 - 83% 8.5.26

NBME 27 - 86% 11.5.26

NBME 28 - 87% 29.5.26

NBME 29 - 85% 26.5.26

NBME 30 - 85% 6.6.26

NBME 31 - 91% 7.6.26

NBME 32 - 84% 24.5.26

NBME 33 - 89% 13.6.26

Сдача степа планировалась в середине августа. Но сейчас я решил ее отложить и не торопиться.

Хочу полностью прорешать UWorld, CMS формы, продолжить делать свои флеш карточки анки и решать их.

ChatGPT говорит, что экзамен я бы с большой вероятностью сдал на 230-235 баллов (для 1,5 мес подготовки тоже неплохо! 😁)

А теперь…

Теперь хочу с радостью объявить:

В планах - сдать на гораздо больший балл 📈. А также, я начинаю давать консультации и преподавать к USMLE step 1! 🤩

Формат: индивидуальные онлайн консультации, длительность 60 минут, 2 раза в неделю. Определение уровня знаний, плана подготовки, материалов для использования.

Регулярное объяснение материала, контроль прогресса, решение задач к степу.

На самом деле, вариантов много, в том числе в плане и групповые занятия.

Я много лет преподаю английский язык, в том числе студентам-медикам и врачам, и хочу, чтобы мой опыт пригодился и помогал людям в подготовке к этому медицинскому экзамену и прокачке медицинских знаний! Эти два процесса идут одновременно 👍 а еще развитие английского.. одни плюсы!

Пишите, буду рад ответить на ваши вопросы!

Пациентка 70 лет с контролируемой ГБ в течение последних 6 мес страдает следующим:
По ночам боль внизу живота, которая облегчается после мочеиспускания.

Дизурии, симптомов в дневное время, повышения Т тела - нет. Воду на ночь не пьет, запоров нет.

По серии ОАМ за последнее время - без отклонений, УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи - норма; бак посев мочи не проводился.

Ходила к урологу, который исключил у нее цистит, была рекомендация консультации гинеколога, повторная консультация уролога не требуется. Сходила к гинекологу, который исключил гинекологическую проблему.

Здорова! А жалобы продолжаются…

Пришла ко мне с мыслями «а вдруг у него будет какая-то идея». И у меня была 👍

Вот мне кажется за пару дней до ее прихода я в UW к step 2 прорешал задачку на интерстициальный цистит, aka синдром болезненного мочевого пузыря. Вкратце:

Синдром болезненного мочевого пузыря (BPS) - хроническое состояние, при котором пациент испытывает боль, давление или дискомфорт в области мочевого пузыря.

Типично:
- боль усиливается при наполнении мочевого пузыря;
- уменьшается после мочеиспускания;
- часто сочетается с учащёнными и императивными позывами, в том числе ночью;
- анализы и посев мочи не подтверждают инфекцию.

Диагноз устанавливают после исключения ИМП, мочекаменной болезни, опухолей, гинекологической патологии и других причин тазовой боли. Цистоскопия требуется не всем пациентам.

Рассказал ей про свои мысли, направил на бак посев мочи. При отрицательном результате - порекомендую амитриптиллин 10 мг 1р/д и направлю снова к урологу 🤔

Написал пробник step 2
NBME 15 форма

На неделе еще напишу один, если будет похожий результат - значит, не случайность 😅

Я начал готовиться к степу в октябре/ноябре 2024 года. Почему не раньше?

Мой друг Басхан, который сейчас уже в резидентуре, сдал степ 1 и степ 2 в 2021/22г, и пытался меня мотивировать сделать то же самое. Но я был не уверен, стоит ли оно того? Да и останусь ли я в медицине после окончания университета?

В итоге остался. Шел год за годом работы в поликлинике и я начал чувствовать стагнацию и угасание интереса. Это примерно совпало по времени с практикой Басхана в США (observership). И знаете, одно дело, когда оно все в теории, и уже совсем другое дело - когда твой друг - там, а ты - все еще здесь, и даже никуда не двигаешься и не стремишься.

В один из наших разговоров он мне сказал: «Начни готовиться к степам, чтобы они у тебя в будущем были просто на руках, а там уже решишь, захочешь дальше двигаться на пути в резидентуру, или нет»

И это оказалось словами, которые мне откликнулись: никакого «я теперь повязан окажусь в степах и подготовках», скорее я это воспринял как «по фану подготовлюсь, попробую сдать, а там решим, никаких обязательств».

С ноября 2024 года я готовился каждый день, наверное было в сумме не больше трех дней, когда я хотя бы 15 минут не порешал анки/ не посмотрел один видос. Моя подготовка не была «по 8-10 часов в день», она скорее была: «сегодня часок, завтра 15 мин, через день 5 часов, потом 2 часа» и тд.

До сдачи степа у меня не было периода «дедикейтед», когда рекомендуется прям фул тайм посвящать себя подготовке. Я продолжал работать в полке и готовиться в своем легендарном режиме.

Наверное, я немного перетянул с подготовкой по времени. Я просто одно выучу, другое забуду, а у меня такая личность, что надо на ответственный экз идти прямо уверенным в себе. Прям засесть по 10 часов в день на пару недель… но не получалось.

Весной этого года я чет так подумал, что летом уже хочу не готовиться к 1 степу (я что, 5 лет буду к нему готовиться, блин??? Пора уже..)

Начал писать пробники, зарегался на экз на 16 июня (все таки летом пришлось поучить 🤣)

Результаты пробников:

NBME 26 - 83% 8.5.26
NBME 27 - 86% 11.5.26
NBME 28 - 87% 29.5.26
NBME 29 - 85% 26.5.26
NBME 30 - 85% 6.6.26

NBME 31 - 91% 7.6.26
NBME 32 - 84% 24.5.26
NBME 33 - 89% 13.6.26

16.6.26 сдал экз в Ереване. Приехал, и начал сразу же готовиться ко 2 степу, параллельно отрабатывая пропущенную неделю работы (пришлось почти 10 дней подряд по 12ч работать).

Работа, работа, работа, в метро степ 2, ожидание результатов степа
2 среды.. 3 среды.. 4 среды…. Только вот на 5ую среду пришли :))

А что дальше? Дальше - степ 2, хотелось бы поскорее!

И на ОЕТ тоже буду регаться, надо еще и к нему готовиться :)

Всех обнял!

PASS!!!!!

Выраженная боль в левой височной области

В анамнезе офтальмоплегия и птоз слева, повышение СРБ и СОЭ, женщина 60+ лет

Диагноз??