Д(р) Марьясова: учу лечить

Прилетела в Минск, послезавтра буду рассказывать об основах дизайна образовательного опыта – для тех, кто планирует преподавать, выступать на конференциях, вести любые образовательные мероприятия, подкасты и т.д.

Вообще тема доказательного обучения неожиданно ворвалась в мою жизнь 2,5 года назад, и это оказался огромный интереснейший мир: теории обучения, грамотное проектирование образовательного опыта, LXD, ID, ADDIE, LJM... как я раньше без этого жила вообще
Так что теперь я не только врач-психотерапевт и преподаватель, но ещё и немного методолог!🧑🏻‍🎓

Ключевые моменты, о которых хочется говорить и думать (и которые являются азбукой создания образовательных продуктов):

🔤➡️🔤
Проектирование от содержания ("я переложил учебник на слайды") — безнадёжнейше устарело, и ИИ забил последний гвоздь в этот гроб. Практически любые знания сами по себе стали сверхдоступными, куда важнее – что человек будет уметь делать после обучения, какую проблему решать, с каким вызовом сталкиваться, как мыслить. И первый вопрос, который мы задаём себе, это не "о чем я хочу/могу рассказать", а "что я хочу, чтобы человек, прослушавший мой семинар, начал делать/думать/уметь".
И от этих задуманных образовательных целей выстраивается система...

♻️конструктивной согласованности:
✔️ если я веду человека из точки А в точку Б, то в чем именно выражается эта точка Б, что человек будет уметь делать в конце обучения?
✔️ каким путём мы пойдем в точку Б, какая практика будет тренировать этот результат, и какая теория нужна, чтобы выполнить эту практику?
✔️ как я узнаю, что моя цель достигнута и человек научился?

Если у вас есть ответы на все эти вопросы - это верный признак хорошего семинара, лекции, выступления! У меня до сих пор не всегда получается всё впихнуть, но теперь я всегда вижу, к чему стремиться.

Поделюсь слайдом-шпаргалкой к минивыступлению на обзорном вебинаре МИСТ, посвященном началу учебного года. На продвинутом курсе по схема-терапии рассказываю об этом подробнее (ещё не поздно присоединиться, кстати!), но тут самое ключевое.

Концептуализация, по сути, — это перевод анамнеза и текущих сложностей пациента на язык схема-терапии (или другого психотерапевтического подхода). Как только мы это делаем, сразу становится понятнее, что делать дальше, вспоминаются техники и т.д.
⁉️ Пациент всё время опаздывает и часто пропускает сессии. Что делать?
✔️ У пациента активируется (например) режим Избегающего Защитника, надо провести с этим режимом интервью и эмпатическую конфронтации.

❌Очень частая ошибка - включать в первичную концептуализацию всё, что вы заметили у пациента. Это приведёт к путанице и непониманию, за что хвататься.
✅Берём только то, что прямо сейчас причиняет наибольшие страдания. Чем меньше, тем лучше!

❌Начинать работать с копингами — не лучшая стратегия, за исключением случаев, когда кроме копинга больше ничего и не видно.
✅Копинг прежде всего защищает от Критика. Если мы его сдвигаем, не уменьшив предварительно Критика, то состояние может ухудшиться: защиту ослабили, нападают сильнее. Поэтому, если есть доступ к Критику и Уязвимому Ребёнку, мы в первую очередь защищаем УР и уменьшаем Критика. А если нет — работаем с копингом ровно настолько, чтобы этот доступ получить, а к большим изменениям поведения переходим уже тогда, когда Критик более-менее под контролем.

❌Концептуализация не создаётся раз и навсегда!
✅Схема-терапия - это длительный процесс, выраженность и актуальность схем и режимов меняется, и нам нужно регулярно отражать это для себя и пациента, пересматривая и меняя концептуализацию с тем же подходом "как прямо сейчас обстоят дела, что прямо сейчас создаёт наибольшие сложности". Я обычно рекомендую делать это каждые 10-15 сессий.

❌Слишком медленный переход к автономии пациента
✅Схема-терапия, при всей гибкости подхода, имеет чёткую фазовую структуру, отражающую процесс развития Здорового Взрослого режима.
1️⃣Сначала терапевт своим примером показывает, как видеть и удовлетворять потребности УР.
2️⃣Потом подключается ЗдВзр пациента, и мы делаем это вместе.
3️⃣И дальше — необходимый этап любого обучения! — человек должен пробовать делать это самостоятельно, и во время экспериентальных техник на сессии, и в своей жизни.
🔤Если мы не подталкиваем к третьему этапу, то можно застрять надолго.

Концептуализация, короче — полезная штука, не пренебрегайте ей!😉

Сегодня снова рассказывала о магическом мышлении на "ПСИ Саммите 5.0". Не на все вопросы успела отреагировать, рада буду ответить в комментариях!

И напомню свои "вредные советы" для работы с магическим мышлением:
❌патологизировать религию, культуру и традиции
❌прямо конфронтировать и спорить с убеждением
❌лечить “симптом”, не понимая контекста
❌пропускать риски (отказ от лечения, ухудшение состояния и функционирования, вовлечение окружающих в опасные практики, снижение эффективности терапии)
❌путать метафору, суеверие, посттравматическую вину, обсессию, бредовые нарушения мышления.

Сегодня на междисциплинарной конференции от Life Practic рассказывала про новый протокол рескриптинга от Арно Арнца (прошлый вышел в свет 25 лет назад).

🎯 Главное изменение: старт с "горячей точки"
Раньше считалось, что надо начинать до наступления самого травматического события (эмоциональный накал ~7 из 10).
Но исследования памяти показали, что для изменения эмоционального значения события необходимо сначала активировать его ядро.
💥Теперь однозначно рекомендуется начинать рескриптинг в самый тяжёлый момент воспоминания — в так называемой «горячей точке» (hotspot).
❗️экспозиция к травме всё равно не проводится, в детали не погружаемся, заходим в "горячую точку" и сразу начинаем.

👥 Терапевт всегда переписывает образ в начале работы, даже если у человека развит режим Здорового Взрослого
Предлагается трансдиагностический протокол, подходящий для любого терапевтического направления:
1⃣ ~1-3 подготовительных сессии, где проводится психообразование и формируется список воспоминаний для работы (список гибкий, можно менять состав и последовательность)
2⃣ ~6 сессий, где рескриптинг проводит терапевт (пример + новый эмоциональный опыт)
3⃣ ~6 сессий, где рескриптинг проводит пациент (формирование опоры и уверенности)
❗️рескриптинги по этому протоколу проводятся непрерывным курсом:
▫️выбирается 12-14 недель, когда никто не уходит в отпуск,
▫️после сессий должна быть возможность восстановиться,
▫️оговаривается запрет на алкоголь/бензодиазепины в течение 24 часов после сессии. Даём, короче, возможность строить новые нейронные связи.

❓ Повторяющийся цикл вопросов
Чтобы усилить эмоциональную переработку, снова и снова задаём вопросы о сенсорных переживаниях, эмоциях, мыслях пациента – чаще обычного.

💔 Активная работа со стыдом и виной
Многократно повторяются чёткие, недвусмысленные послания о перераспределении ответственности.

«Это не твоя вина»
«Ты не должен стыдиться, стыдиться должен тот, кто это делал»

🧸 Завершение позитивными образами
Воображение приятного занятия или места в конце рескриптинга значительно усиливает долгосрочный эффект.

Очень рекомендую почитать статью целиком, там ещё много других разных тонкостей про диссоциацию, проблемы лояльности и т.д.

В этом году конференция АКБТ проходит в необычном формате.

Во-первых, в Перми, в честь 10-тилетия Пермского центра КПТ.
Во-вторых, мы решили отойти от привычного формата типа "семинар по КБТ РПП", и сделали фокус на то, что встречается куда чаще.

Все выступления и мастер-классы будут построены по принципу:
🤯вот конкретный сложный кейс с РПП, расстройством личности и семейным насилием, к которому мы пытаемся приложить КБТ.

Я буду участвовать сразу в нескольких мероприятиях.
🔹 проведу мастер-класс по своей любимой теме: головоломки ОКР. Тут сложные кейсы точно попадаются чаще простых!
🤔 коморбидность религиозного ОКР и ипохондрии
🤔 вроде бы успешно вышедший в ремиссию гомо-ОКР – и рецидив через полгода с обсессиями вообще другого содержания
🤔 коморбидность ОКР и расстройства шизофренического спектра – в рамках круглого стола Александра Еричева по КПТ РШС
🤔 Очень Странные дела Обсессии – пациенты с диагнозом РШС, у которых, на поверку, оказался просто обычный ОКР

🔹 расскажу о методологии современного образовательного дизайна в приложении к обучению КБТ. Планирую сначала столкнуть лбами, а потом помирить теорию и практику😈

🔹 выступлю в числе соавторов крутейшего учебника, опирающегося на терапевтические программы с доказанной эффективностью и создающегося под руководством Михаила Бурдина и Дмитрия Дьякова

🔹 вместе с Екатериной Пановой и юристом Михаилом Спектером затронем то, о чём не хочется и боязно говорить: безопасность терапевта. Преследование со стороны клиентов и коллег, физические и репутационные угрозы, что делать супервизору, если к нему обратились с такой ситуацией

Очень надеюсь на роскошь личной встречи, приезжайте! Будет фуршет, экскурсия и колоритнейший мерч!
Онлайн-трансляция и запись тоже будет, но когда ещё выдастся повод встретиться в Перми😉

Послезавтра, 7 апреля, отмечается Всемирный день когнитивно-поведенческой терапии.
Ассоциация АКБТ проводит бесплатную миниконференцию в честь праздника (запись будет, нужно зарегистрироваться).

Я давно хотела побольше покопать тему магического мышления с научной и клинической точки зрения, всегда было интересно, где эта тонкая грань между "нужно плюнуть через плечо три раза и постучать по дереву!" и "зачем плеваться через плечо, это нормально вообще?!"
🧸Суеверия, ритуалы, приметы, различные верования могут быть как частью обычного жизненного уклада, так и входить в структуру психопатологии: расстройств обсессивно-компульсивного, шизофренического, аутистического спектра, тревожно-депрессивных расстройств и др. – в качестве центрального феномена или как поддерживающий симптоматику фактор.

Ключевой вопрос здесь:
❔Это убеждение — часть культуры и личного смысла человека,
❓ или оно стало источником страдания, дезадаптации и нарушения контакта с реальностью?

😈Вредные советы для работы с магическим мышлением
❌патологизировать религию, культуру и традиции
❌прямо конфронтировать и спорить с убеждением
❌лечить “симптом”, не понимая контекста
❌пропускать риски (отказ от лечения, ухудшение состояния и функционирования, вовлечение окружающих в опасные практики, снижение эффективности терапии)
❌путать метафору, суеверие, посттравматическую вину, обсессию, бредовые нарушения мышления.

Расскажите, кстати, про свои личные бытовые суеверия, очень любопытно! Я вот практически придушила в себе магическое мышление, но иногда таки смотрюсь в зеркало, когда возвращаюсь за чем-то забытым🎩

Удалось сегодня послушать несколько докладов онлайн-конференции по самокритике, организованной итальянскими коллегами.
Материал для большинства схема-терапевтов был знакомый и базовый, но несколько интересных прочтений основных техник работы с Критиками я себе сохранила.

———
Список вопросов для интервью с Критиком на стульях от Matthew Pugh, британского КПТ- и схематерапевта, одного из ведущих мировых специалистов в работе на стульях.

1) Что именно ты критикуешь в этом человеке?
2) Когда, в связи с чем ты начинаешь критиковать?
3) Почему ты критикуешь, почему именно эти моменты тебя волнуют?
4) Как давно ты начал это делать?
5) На кого ты похож, кто научил тебя критиковать именно это?
6) Если бы мы могли тебя увидеть, как бы ты выглядел?

Визуализация здорово помогает экстернализировать Критика и связать его с интроектом какой-то конкретной фигуры, что потом пригождается в рескриптинге.

———
Стратегия сократического диалога с Внушающим Вину Критиком у пациентов с ОКР от Angelo Maria Saliani, преподавателя КБТ из Рима

🔹Логика/эмпирика (озвучь, докажи, аргументируй свою позицию)
🔹Прагматика (какова функция такой позиции, насколько это полезно и практично)
🔹Экономика (выгодно ли придерживаться такой позиции)
🔹Этика (насколько справедливо и морально звучит эта позиция)

Линия этики показалась особенно интересной, т.к. при ОКР ВВКритик часто апеллирует именно к "моральной ответственности" ("если я не сделаю ритуал, случится беда, и это будет моя вина").

———
Функциональный анализ самокритики от Nicola Petrocchi, CBT и CFT терапевта, преподавателя из Рима

🔹Чем была эволюционно полезна Критикующая часть?
🔹Какую функцию она играла в детстве, подростковом, молодом возрасте?
🔹Приносит ли она счастье и благополучие мне сейчас?

Была озвучена одна из самых важных, на мой взгляд, задач Критика, осознание которой помогает с ним справиться:
💪🏻Критик помогает регулировать эмоции, даёт ощущение возможности контроля над ситуацией, который не случился просто из-за того, что ты такой-сякой.
Я могу повлиять. Если изменюсь — изменится результат.
Это ложное, но успокаивающее чувство агентности, которое в процессе терапии постепенно меняется на понимание своих реальных возможностей и принятие ограничений.

И ещё один хороший вопрос для работы в экспериентальных техниках:
- Что остается, когда Критик уходит?
Этот вопрос часто ставит в тупик и вызывает тревогу (многие пациенты боятся "остаться одни"), но в реальности даёт повод перевести фокус внимания на Здоровую Взрослую часть пациента, которая без Критика только расцветёт.

А самая важная, самая запомнившаяся мне с семинара фраза Джоан Фаррелл была вообще не про истории, а про... про все самые трудные для наших клиентов и пациентов моменты, наверное.
Про "Я больше не верю, что что-то может измениться. У меня просто нет сил".

Вижу, что у вас уже нет надежды. Но вы всегда можете занять её у меня, у меня её много!

Рассказываю курсантам на обучениях, как полезна рефлексия, и сама решила порефлексировать, чем эта фраза зацепила.

Наверное, один из самых сложных навыков нашей профессии — сохранять надежду, когда пациент её теряет.
▫️ Суицидальные кейсы
▫️ Хронические резистентные расстройства
▫️ Длительная терапия с застреванием
▫️ Режимы, связанные с беспомощностью и пессимизмом
▫️ Тяжёлые неподконтрольные внешние обстоятельства

В такие моменты мы временно(!) держим надежду за двоих: терапевт выступает как внешний Здоровый Взрослый.

Это не спасательство — мы не решаем проблемы за человека.

Не ложная бодрость "всё будет хорошо" — мы не игнорируем тяжесть ситуации и признаём опыт пациента и факт проживания происходящего.

Не слияние — мы не теряем профессиональную дистанцию.

Это — терапевтическое присутствие: "Я вижу твою боль. Я остаюсь с тобой. Я верю в возможность изменений, даже когда ты не веришь."

А ещё это метафора заимствования: "занять" → вернуть. Сразу звучит и подразумевается, что клиент обретёт свою надежду.

И устойчивость терапевта: "у меня её много" → я не истощена твоим отчаянием. Ты в безопасности.

Гениальная фраза, конечно. И гениальная Джоан.

Сейчас ты не видишь выхода. Но я его вижу. Давай я поведу, а ты просто иди рядом. Потом, когда появятся силы, сам увидишь дорогу.

Побывала на премьерном семинаре по сторителлингу "матерей схема-терапии" Джоан Фаррелл и Айды Шоу. Впервые я училась у них 10 лет назад, и истории они рассказывали уже тогда. А сейчас представили сторителлинг как полноценную экспериентальную технику: как и во время рескриптинга, при проживании сюжета вместе с героем истории активируются те же самые области мозга, как и при проживании похожих событий в реальности. То есть истории также дают корректирующий эмоциональный опыт - только ещё более безопасно, дистанция ("это история о ком-то другом") снижает болезненность.
А ещё истории:
🔹экстернализируют схемы и режимы, превращая их из абстрактных идей в конкретных персонажей
🔹дают рамку для переживаний, которые сложно выразить напрямую: пациент может сказать "как этот герой" вместо "я чувствую"
🔹моделируют новые-здоровые варианты развития сюжета и позволяют "прожить" другие поведенческие паттерны
🔹запускают рефлексию, "собирая" имеющийся опыт в целостную картину

Джоан и Айда предлагают использование заранее созданных терапевтических историй, описывающих типичные для многих трудности (и тем самым нормализующие их наличие у пациента) и альтернативные существующим стратегии их преодоления — так называемое трансформативное повествование (Transformative Storytelling).
Кроме известных и описанных у них в книгах "Эллы и грозы", "Ребенка на улице", "Магазина игрушек", мне очень понравился сюжет про посещение магазина костюмов, где у клиента есть возможность выбрать костюмы для различных своих состояний (читай, режимов). Оттолкнувшись от этой идеи, я придумала и попробовала в паре вот такую историю, помогающую ближе познакомиться с режимами.

Давай представим, что тебе семь лет, и мы с тобой пошли на классный спектакль — увлекательный сюжет, неожиданные повороты, можно было и посмеяться, и немножко испугаться, и всем сердцем сопереживать персонажам, выруливая вместе с ними из сложных моментов. Хлопали от всей души! (✍️активация Счастливого Ребёнка)
А потом — потом прокрались в костюмерную! (✍️приключение, объединяющее с терапевтом)
А там огромный зал с тысячами костюмов, и можно мерить любые, представляешь! (✍️пространство свободного выбора)
Выбери тот, в котором ты чувствуешь себя сильным, спокойным, готовым справиться с этой жизнью.
Выбери костюм для злости, в котором легко "выпустить пар" и побеситься как следует.
Выбери костюм для избегания, в котором точно никуда не хочется идти.
(✍️несколько вариантов, в соответствии с ведущими режимами)
Этот костюм:
- Какого он цвета? Из чего сделан?
- Как ты себя чувствуешь, когда его надеваешь?
- В каких ситуациях ты его "носишь" в жизни?
(✍️связь метафоры с реальным опытом)

В общем, ушла я с семинара вдохновленная сторителлингом, и уже знаю, с какими пациентами его применю, и в какой свой семинар новую информацию добавлю. В комментарии положу свой костюм для избегания👻

Уже не первый год я пишу себе 50 целей на год, когда-то подсмотрела идею у Татьяны Павловой в гайде по планированию. В целях и личное, и профессиональное, когда удаётся выполнить больше половины – это радость🌸

Планы на январь: как обычно, быть и студентом, и преподавателем одновременно.
🔹 семинар по терапевтическим историям от "наших схематерапевтических всё" – Джоан Фаррелл и Айды Шоу
🔹 курс Марата Агиняна – в прошлом году Марат интереснейшую тему начал разрабатывать, и на продолжение банкета нельзя было не записаться! Тем более, что классика мотивационного интервьюирования там тоже будет, а её никогда не грех повторить
🔹 курс по ИИ для преподавателей – хочу в этом году максимально освоить новые инструменты
🔹 запуск активной подготовки секции по образованию и супервизии для конференции АКБТ в Перми (отель уже забронирован!)
🔹 в ближайший понедельник провести семинар продвинутого курса МИСТ по Внушающему Вину Критику Соскучилась по группе, расскажу про использование генограммы режимов в индивидуальной работе
🔹 в понедельник же очередная супервизия у моего фантастического супервизора Михиеля ван Фресвайка, это всегда как подарок под ёлкой, пришёл с конкретным кейсом, ушёл с новыми идеями на всё подряд
🔹 приносить сюда полезные находки отовсюду, наконец-то всё будет в одном месте!

Хорошо год начинается!🎄