Та самая анемия - 2

С железодефицитной мы разобрались. Там тактика проста:
- обнаружить анемию (низкий гемоглобин, также низкий MCV и , возможно, низкий MCH)
подтвердить, что она зависит от железодефицита (низкий ферритин и/или низкая насыщенность трансферрина)
найти источник кровопотери, пролечить его (если возможно)
параллельно восполнить дефицит железа.
Но даже если ж/д анемия - самая распространенная, то важно помнить о других формах анемий, так как их этот алгоритм не покроет (и, соответственно, лечение препаратами железа не поможет).
Следующей по курсу будет В12-дефицитная анемия. Про В12 я упомянул в посте про витамины. Признаки иные - тоже низкий гемоглобин, но при этом высокий MCV («большие» эритроциты), плюс возможны иные симптомы (нарушение чувствительности, снижение рефлексов). Лабораторно, при подлинном дефиците - высокий (то есть вплоть до трехзначного) гомоцистеин и метилмалоновая кислота (S-MMA). В нынешних реалиях такая анемия - редкость, и ей подвержены в основном пожилые люди с атрофическим гастритом, пациенты с алкоголизмом или расстройствами пищевого поведения, либо пациенты с большими операциями на ЖКТ ранее. Сама форма анемии, однако, оставила большой культурный след в медицине.
Сто лет назад, до открытия витамина В12, такой диагноз был приговором. Да, анемию можно было в принципе лечить переливанием крови, но неврологические симптомы было не остановить. Поэтому когда вещество наконец-то открыли - лечение было очень «агрессивным», витамин давали в высоких дозах и в форме инъекций. Врачи попросту хотели быть на три шага впереди возможной болезни. Собственно, поэтому по этой теме осталось много неразберихи, и на дефицит пытаются «повесить собак» по делу и нет. Современные данные показывают, что даже при атрофическом гастрите организм может усвоить какую-то часть витамина, и поэтому лечения таблетками хватает.
Меня как врача (в тех редких случаях, когда я всё-же нахожу анемию без ж/д и с макроцитозом, и с не очень понятными уровнями В12/ММА), интересуют две вещи:
Похоже ли это на атрофический гастрит. Если да, то ищу мой любимый геликобактер. «Видишь геликобактер - убей его». Гастрит не исчезнет, таблетки с В12 есть придется, но у пациента резко снизится риск язвы и рака желудка.
«Этот В12-дефицит с нами в этой комнате?». Есть другие состояния, дающие похожие цифры. Это алкоголизм (кстати, на него есть анализ) и болезни костного мозга (тогда направление гематологу).
Вегетарианство в своих жестких формах может дать недостаток В12, но если пациент принимает дополнительно этот витамин как препарат - его не должно развиться.
Похожие формы анемии даст дефицит фолиевой кислоты, но здесь есть сложности диагностики. Сам анализ на нее работает очень плохо: он показывает уровень её в крови, а не содержание в клетках. Поэтому - показатель часто ложно низкий. Подлинный дефицит развить сложно (суточная потребность фолиевой кислоты покрывается двумя ломтиками сыра), а чтобы его вычислить - надо исключить все остальные состояния (Ж/д, В12, болезни костного мозга и алкоголизм). Праксис таков, что при макроцитарной анемии , где подозревают дефицит В12 как причину, одновременно с таблетками В12 выписывают и фолиевую кислоту.