BP Texas City: 15 погибших на заводе, который считался образцом безопасности

BP стала одним из крупнейших мировых нефтяных концернов после слияния British Petroleum с Amoco в 1998–1999 годах. В состав компании вошел НПЗ в Texas City, один из крупнейших нефтеперерабатывающих заводов США, несколько раз прошедший через бюджетные урезания — на четверть в 1999 и 2004 годах.

23 марта 2005 года на установке изомеризации (ISOM) произошли взрыв и пожар при ее запуске после планового ремонта. Погибли 15 человек, около 180 получили травмы. Итоговый отчет U.S. Chemical Safety Board, опубликованный 20 марта 2007 года, назвал причиной «организационные и производственные недостатки на всех уровнях корпорации BP»; совокупные выплаты и штрафы по делу превысили 1,7 млрд долларов.

Что хотели сделать

Решение запустить установку после ремонта выглядело рутинным: ISOM проходила такой цикл регулярно, персонал следовал утвержденным процедурам. Безопасность отслеживали по показателям травматизма и потерянного рабочего времени — стандартной для отрасли практике. По этим показателям 2004 год стал для завода рекордно безопасным.

Где произошел сбой

Утром 23 марта ночная смена отменила перезапуск секции рафината, но решение не передали дневной смене. Оператор ISOM неверно понял запись в журнале и продолжил заполнение уже переполненной колонны. Датчик уровня был откалиброван по устаревшим данным, сигнализация не сработала. Операторов захлестнул поток из сотен тревожных сигналов подряд, критический сигнал среди них не вычленили. Точка невозврата — несработавший контроль уровня вместе с решением не эвакуировать временные вагончики с персоналом рядом с установкой: в них погибли почти все 15 человек. Переполненная колонна сбросила углеводороды через открытую продувочную трубу, облако воспламенилось от проезжавшего грузовика. Аудиты 2001–2002 годов и обращения профсоюза с 2000 года указывали на нехватку персонала и устаревшие процедуры без изменений.

Сколько это стоило

OSHA выписала рекордный на тот момент штраф 21,3 млн долларов за 301 нарушение норм безопасности процессов. Проверка 2009 года выявила неустраненные нарушения: агентство предъявило штрафы около 87 млн долларов, которые BP погасила в два приема — 50,6 млн в 2010 году и 13 млн в 2012 году. В октябре 2007 года BP Products North America признала вину по Clean Air Act и выплатила уголовный штраф 50 млн долларов с трехлетним испытательным сроком. Более тысячи гражданских исков урегулированы на сумму свыше 1,6 млрд долларов.

Что из этого следует

Отражают ли используемые показатели безопасности процессный риск, а не только травматизм персонала?
Доходят ли предупреждения внутренних аудитов и профсоюзов до уровня, где принимаются решения о бюджете?
Учитывает ли решение о сокращении персонала или обучения отдельную оценку риска для критических процессов?

Место в методике АЦТ

Статистический контроль процессов (A4-02, группа A, 24 часа, сложность: средний): контрольные карты показывают отклонение параметра от нормы раньше, чем оно станет критическим. Безопасность и здоровье (J2-04, группа J, 28 часов, сложность: средний): предиктивная аналитика рисков и мониторинг в реальном времени поверх показателей травматизма.

Оба инструмента дают более точный сигнал, но в Texas City сигналы уже были — внутренние аудиты и профсоюз предупреждали за годы до аварии. Проблема была не в отсутствии данных, а в том, что система поощряла выполнение производственного плана выше реакции на предупреждения. Методика формализует измерение риска, но не меняет, что организация решает с ним делать.