и лекарства: почему это сочетание иногда действительно имеет значение?
Мы привыкли думать о взаимодействиях «лекарство + лекарство», но иногда на концентрацию препарата в крови может заметно влиять обычная еда. И один из самых известных примеров — грейпфрут и грейпфрутовый сок)
Еще пару лет назад я и сама об этом не знала. Ко мне пришла на прием пациентка, принимающая Диеногест с целью профилактики эндометриоза. Она давно принимала препарат, переносила хорошо и долгое время не было никаких кровянистых выделений вообще. А потом они начали «мазать». В целом, нормальное явление и я бы активно не обратила на него внимания. Интересующаяся пациентка изучила всю инструкцию к препарату. А она, на минуточку, изложена на листе длиной 2 метра буквально. И нашла, что употребление грейпфрута может вызвать усиление побочных эффектов. А девушка в тот период как раз в отпуске и каждый день там пила грейпфрутовый сок. Я тогда удивилась, потому что ничего про это не знала) но теперь могу подробно рассказать вам об этом!
В грейпфруте содержатся фуранокумарины. Они способны ингибировать CYP3A4 — фермент системы цитохрома P450, который находится в том числе в стенке тонкой кишки и участвует в метаболизме множества лекарств.
Что происходит? В норме часть препарата разрушается этим ферментом CYP3A4 в кишечнике еще до попадания в системный кровоток — это так называемый метаболизм первого прохождения. Если CYP3A4 заблокирован грейпфрутом, в кровь может попасть больше действующего вещества, а его концентрация и риск дозозависимых побочных эффектов — увеличиться.
Причем взаимодействие может быть довольно выраженным.
И важный момент: идея «просто разведу таблетку и грейпфрут по времени» работает не всегда. Фуранокумарины не просто временно конкурируют с лекарством, а инактивируют кишечный CYP3A4. Поэтому эффект может сохраняться значительно дольше самого приема сока. То есть выпить грейпфрутовый сок утром, а таблетку вечером — не универсальное решение.
Конечно, грейпфрут влияет далеко не на все препараты. А также есть препараты, концентрацию которых грейпфрут, наоборот, способен уменьшать за счет влияния на транспортные белки — например, фексофенадин (антигистаминный препарат)
Но чаще всего он всё-таки усиливает их действие, а значит и выраженность побочных эффектов. Среди известных клинически значимых взаимодействий — некоторые статины, некоторые блокаторы кальциевых каналов, будесонид, амиодарон и ряд других препаратов. Поэтому рекомендация «не сочетать с грейпфрутом» действительно встречается непосредственно в инструкциях к отдельным лекарствам.
А что с КОК?
Это интересный момент, потому что компоненты оральных контрацептивов также метаболизируются с участием CYP3A4.
Важно правильно интерпретировать результат: грейпфрут не снижает контрацептивную эффективность КОК. А наоборот, усиливает действие этинилэстрадиола (эстрогена).
Теоретически это может означать более выраженные эстрогензависимые побочные эффекты — например, тошноту или болезненность молочных желез, изменение менструального цикла. Но данных о том, что обычное употребление грейпфрута на фоне КОК приводит к клинически значимому увеличению осложнений – нет. Поэтому демонизировать один грейпфрут при приеме КОК тоже не стоит)
То же самое касается и Диеногеста. Его действие не ослабевает, а концентрация наоборот может несколько усилиться и могут проявиться некоторые побочные эффекты.
И да — похожим действием могут обладать помело и севильские (горькие) апельсины, поэтому при наличии подтвержденного взаимодействия стоит учитывать и их.
FDA: Grapefruit Juice and Some Drugs Don’t Mix
