🔹علایم بالینی
▪️Classic symptoms of overt hyperthyroidism
• heat intolerance, tremor, palpitations, anxiety,
• weight loss with normal or increased appetite,
• frequent bowel movements.
• hyperactivity, rapid speech, tachycardia, and warm, moist skin.
🔺دو علامت مهم که فقط در گریوز دیده میشوند:
1. درگیری چشمی
2. درگیری پوستی به شکل ادم non-pitting در ناحیه پره تیبیال پا.
🔹تشخیص (الگوریتم)
▫️در افراد مشکوک ما TSH رو درخواست میدیم، که اغلب اگر پایین باشد آزمایشگاه خودش FT4, T3 رو هم اندازه گیری میکند. اما اگر آزمایشگاه این قابلیت را نداشت و شک بالینی بالا بود، میتوان هر3 مورد را از همان اول درخواست داد.
🔸درصورت نبودن خطای آزمایشگاهی، عدم مصرف بیوتین و یا لووتیروکسین، هایپرتیروییدی تایید میشود اگر:
1. Overt hyperthyroidism: Low TSH and High free T4 and/or T3.
🔺یکسری موارد هستند که در غیاب هایپرتیروییدی، TSH رو پایین نشان میدهند:
1. Biotin in doses of 5 to 10 mg or higher
2. Central hypothyroidism
3. Nonthyroidal illness (serious illness, hospitalization)
4. Some medications (eg, dopamine agonists, glucocorticoids, somatostatin analogs)
5. high-dose glucocorticoids (>20 mg/day prednisone or equivalent)
6. Recovery from hyperthyroidism (TSH may remain low 2 to 3 months)
7. Levothyroxine (suppressive dose in cancer)
❗️Euthyroid patients with nonthyroidal illness, esp those receiving high-dose glucocorticoids or dopamine, may have low serum TSH but low or low-normal free T4 and very low serum T3 concentrations.
🔺دوز بالای گلوکوکورتیکوئید معمولاً منجر به مهار محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید و کاهش ترشح TSH و در نتیجه هیپوتیروئیدی مرکزی می‌گردد.
🔹مشخص کردن اتیولوژی (الگوریتم)
بعد از تایید تشخیص، ما براساس اتیولوژی به بیمار اپروچ میکنیم.
1️⃣ یکسری موارد در شرح حال به ما کمک میکنند:
• سابقه بیماری تیروییدی
• سابقه مصرف مصرف داروهایی که TSH رو ساپرس میکنند
• اکسپوز با کنتراست های حاوی ید
• سابقه مصرف دارو و مواد گیاهی حاوی ید
• بارداری اخیر/فعلی
🔺تشخیص گریوز اگر هر 3 مورد زیر با هم و یا مورد 3 (چشمی) به تنهایی را داشته باشد:
1. enlarged non-nodular thyroid
2. moderate to severe hyperthyroidism( FT4 >3ng/dl and/or total T3 >300)
3. new-onset thyroid eye disease ( (eg, proptosis, diplopia, conjunctival inflammation, periorbital edema)
2️⃣ اگر تشخیص براساس موارد بالا داده نشد، طبق شرایط و دسترسی به امکانات از موارد زیر استفاده میکنیم:
1. اگر تیرویید غیرندولار بود: تیتر TRAbخون که با مثبت شدن گریوز تایید میشه (منفی ردکننده نیست)~ درصورت منفی شدن باید اسکن/سونو انجام شود.
2. اگر تیرویید ندولار بود: اسکن با ید و یا سونوگرافی جریان عروق تیرویید
🔺در اسکن طبق الگویی که میده:
1. high or nl uptake
• Toxic multinodular goiter (multiple areas of focal increased uptake)
• Toxic adenoma (focal increased uptake)
• Graves' disease (diffuse increased uptake)
2. low or nearly absent uptake
• iodine-induced thyrotoxicosis
• Thyroiditis
• Extrathyroidal source of thyroid hormone; eg. factitious thyrotoxicosis or struma ovarii
🔺در سونو جریان عروق تیرویید:
1. بالا یا نرمال: گریوز
2. پایین: احتمالا تیرویدیت
▪️یک سری پترن تست تیروییدی که به تشخیص کمک میکنند:
1️⃣ If TSH is low and only serum T3 is high (normal free T4)
• Graves
• autonomously functioning thyroid adenoma
• exogenous T3 (liothyronine) ingestion
• patients taking antithyroid drugs
➡️radioiodine scan can differentiate
2️⃣ If TSH is low, free T4 is high, and T3 is normal
• nonthyroidal illness,
• amiodarone-induced
• exogenous T4 (levothyroxine) ingestion.
🔺levothyroxine ingestion may have high serum T4 and T3 concentrations, but the T3/T4 ratio is lower than that in most patients with Graves'hyperthyroidism and toxic adenoma(s) whose T3/T4 ratio usually exceeds 20 (ng/mcg).