✅داروشناسی در دیابت تایپ دو (بجز انسولین!)
*(با تشکر از کانال گایدلاین‌های درمانی؛ که برخی نکات از محتوای ایشون آورده شده‌است).


1️⃣ Metformin

🔸اشکال موجود در ایران
• قرص متفورمین (اغلب 500 یا 1000 میلی گرم)
• ترکیبی دو دارویی: متفورمین + (سیتاگلیپتین/لیناگلیپتین/امپاگلیفلوزین/داپاگلیفلوزین/پیوگلیتازون)
• ترکیبی سه دارویی: متفورمین + لیناگلیپتین + امپاگلیفلوزین

🔺دوز درمانی توصیه شده به صورت کلی در دیابت تایپ دو: شروع با ۵۰۰mg روزانه همراه غذا ، افزایش تدریجی تا ۲۰۰۰mg/day طی یک الی دو ماه(در صورت نیاز).

🔸مکانیسم اثر
• کاهش تولید گلوکز در کبد از طریق مهار گلوکونئوژنز، افزایش حساسیت به انسولین در بافتهای محیطی.
• توانایی کاهش A1C: حدود 2-1 درصد

🔸نکات دارویی
• در بیماران Asymptomatic داروی انتخابی اول است، مگر در صورت وجود منع مصرف یا اندیکاسیون قوی برای داروی دیگر.
• اررزان، شواهد علمی کافی، در دسترس و... .
• اثر کمی برای کاهش وزن
• عوارض گوارشی (اسهال، تهوع استفراغ، دیس پپسی، درد شکم و...).
• افزایش ریسک vit B12 deficiency (توصیه به مصرف ب12 در افرادی که high risk هستند).

🔺درباره‌ی هولد متفورمین قبل از کنتراست وریدی یا شریانی:
۱. اگه به دلایل دیگری (غیر از متفورمین) در معرض خطر بالای لاکتیک اسیدوز باشه، (مانند بیمارانی که شوک، افت فشار خون، یا هایپوپرفیوژن دارند)، متفورمین باید هولد بشه.
۲. در eGFR<45 آپتودیت توصیه میکنه متفورمین هولد بشه.
۳. گایدلاین رادیولوژی آمریکا میگه اگه eGFR>30 و شواهد AKI نداشته باشیم نیاز نیست متفورمین هولد بشه.
▫️برای شروع مجدد متفورمین: زمانی که eGFR ری‌تست بشه(معمولا ۲ تا ۵ روز) و eGFR>30 تایید بشه.

🔺منع مصرف در:
• بیماری کلیوی eGFR< 30
• بیماری شدید کبدی
• الکل (active alcohol abuse)
• بیماری قلبی (unstable or acute HF at risk of hypoperfusion)
• سابقه اسیدوز لاکتیک در مصرف با متفورمین
• کاهش پرفیوژن بافتی به علت انفارکتوس یا سایر موارد

🔸مواردی که باید در طول درمان پایش شوند:
• قند خون ناشتا و HbA1c ( حداقل 2 بار در سال، و یا هر سه ماه برای کسانی که به هدف درمانی نرسیده باشند).
• آزمایش u/a (بخصوص برای قند و کتون)
• عملکرد کلیه (eGFR, Cr) قبل از شروع و سپس حین درمان هر 3-6 ماه
• مانیتورینگ CBC اولیه و سپس سالانه(چک فولات و ویتامین ب12 درصورت شک به آنمی مگالوبلاستیک)
• مانیتور vit B12 هر 1 الی 2 سال(بویژه در نوروپاتی، مصرف بیشتر از 4 سال متفورمین، سایر علایم و رییسک فاکتورهای vit B12 deficiency).
• آنزیم های کبدی قبل و حین درمان

2️⃣ Empagliflozin (SGLT2 inhibitor)

🔸اشکال موجود در ایران
• قرص امپاگلیفلوزین 10 و 25 میلی گرم.
• ترکیبی امپاگلیفلوزین + متفورمین
• ترکیبی امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین
• ترکیبی امپاگلیفلوزین + متفورمین + لیناگلیپتین

🔺دوز توصیه شده به صورت کلی در دیابت تایپ دو: شروع با دوز روزانه 10 میلی گرم، و افزایش تا 25 میلی گرم روزانه، بعد از 4-12هفته(درصورت نیاز)/ صبح ها با یا بدون غذا.

🔸مکانیسم اثر
• افزایش دفع گلوکز در ادرار و کاهش گلوکز خون بدون تحریک مستقیم انسولین
• توانایی کاهش A1C: حدود 0.7-0.5 درصد؛ که این مقدار در eGFR<45 کمتر هم میشود.

🔸نکات دارویی
• به عنوان درمان کمکی یا درمان جایگزین در بیمارانی که به متفورمین جواب ندادند(یا متفورمین کنترااندیکاسیون داشته).
• مناسب در مشکلات قلبی-عروقی و کلیوی
• داروهای انسولین و سولفونیل اوره، نیاز به کاهش دوز دارند.(در مصرف همزمان با امپاگلیفلوزین).
• در eGFR ≥20-30 نیازی به دوز ادجاست نیست و در eGFR<20 امپاگلیفلوزین نمیدیم.
• در HF و CKD دوز روزانه 10 میلی گرم توصیه میشود.
• موثر در کاهش وزن، کاهش فشارخون سیستولیک، و مشکلات قلبی-کلیوی
• داروی سوم در بیماری که با دو داروی خوراکی دیگر قندش کنترل نشده.
🔺نامناسب برای بیماران با هیپوولمی، عفونت مکرر ادراری یا سابقه DKA و یا در دیابت تایپ1
🔺حداقل به مدت 3روز قبل از پروسیجر(مثل کولونوسکوپی یا جراحی)، به صورت موقت قطع شود.

🔸مواردی که باید در طول درمان پایش شوند:
• قند خون ناشتا و HbA1c ( حداقل 2 بار در سال، و یا هر سه ماه برای کسانی که به هدف درمانی نرسیده باشند)
• عملکرد کلیه (eGFR, Cr) قبل از شروع و سپس حین درمان هر 3-6 ماه
• وضعیت حجم بدن: فشار خون، علائم دهیدراسیون، الکترولیت ها
• علائم عفونت‌های ادراری یا تناسلی
• علایم diabetic foot
• در بیماران پرخطر: سطح کتون (در شک به DKA)