✅ اپروچ به AUB

▪️تعاریف:
▫️منس Frequent: پریودهایی که فاصله بین شروع آن‌ها کمتر از ۲۴ روز است
▫️منس Infrequent: پریودهایی که فاصله بین شروع آن‌ها بیشتر از ۳۸ روز است
▫️منس Absent: عدم وجود منس
- اولیه: نبود منارک تا سن ۱۵ سالگی
- ثانویه: نبود خونریزی برای ۶ ماه در فردی که سابقاً خونریزی داشته‌است
▫️منس نامنظم:
- ۲۶ تا ۴۱ سالگی: اگر طول دوره قاعدگی بیشتر از ۷ روز تغییر کند
- سایر سنین: اگر طول دوره قاعدگی بیشتر از ۹ روز تغییر کند
◽️خونریزی طول‌کشیده: خونریزی مداوم بیش از ۸ روز
- مقدار مورد توافقی برای حد پایین طول دوره خونریزی وجود ندارد
▫️خونریزی حجیم (HMB):
برای تعریفش باید ابتدا معیارهای حجم نرمال را بدانیم:
- نیاز به تعویض پد هر ۳ ساعت یا بیشتر
- استفاده کمتر از ۲۱ پد در هر سیکل
- به ندرت نیاز به تعویض پد هنگام خواب شبانه باشد
- لخته‌ها قطر کمتر از ۲.۵ سانت دارند
- عدم وجود آنمی
- عدم تداخل با عملکرد روزانه
▫️ خونریزی کم‌حجم (Light):
حجم کمتر از ۵ میلی‌لیتر که به ندرت پاتولوژیک است
▫️خونریزی Intermenstrual:
خونریزی‌ای که بین دوره‌های قاعدگی منظم رخ میدهد
تفاوت لکه‌بینی و خونریزی هم در نیاز به استفاده از پد هست
▫️آمنوره: نبود خونریزی برای حداقل سه طول دوره معمول

▪️ارزیابی و اپروچ اولیه:
▫️در خانم سن باروری که یک اپیزود ایزوله خونریزی داشته ولی همودینامیک پایدار و سیکل‌های نرمال دارد بجز ثبت روزهای سیکل شاید اقدام بیشتری لازم نباشد.
▫️در خانم پست‌منوپوز هرگونه خونریزی غیر طبیعی بوده و حتماً نیاز به ورکاپ بیشتر دارد

▪️شرح حال:
▫️سابقه فعلی یا اخیر بارداری
▫️پترن خونریزی: چند روز خونریزی کامل دارد و چند روز خونریزی کم‌حجم یا لکه‌های قهوه‌ای دارد؟
▫️اولین روز آخرین دوره و دوره‌های قبل‌تر
▫️وجود یا عدم وجود IMB
▫️اگر خونریزی نامنظم است چند اپیزود در طی ۶ تا ۱۲ ماه اخیر داشته‌است؟
▫️همراهی با کرامپ یا درد حین اینترکورس
▫️بررسی حجم خونریزی با سوالاتی که پیشتر ذکر شد
▫️آیا منشا خونریزی قطعاً از واژن بوده؟ آیا خون فقط حین یا بعد دفع ادرار و مدفوع دیده می‌شود؟ کدام قسمت پد لکه خون وجود دارد؟
▫️عوامل محرک: تروما، اینترکورس، پروسیجر (مانند ختم حاملگی یا جاگذاری IUD)
▫️ارزیابی روابط جنسی از نظر پرخطر بودن و پرسش درباره علائم تب، درد پایین شکم یا ترشحات واژینال
▫️شرح‌حال جراحی‌های ژنیکولوژیک یا مامایی:
- سابقه زایمان سزارین
- سابقه میومکتومی
- سابقه Excision سرویکس
▫️شرح حال مصرف کنتراسپتیو
▫️بررسی ریسک‌فاکتورهای کنسر اندومتر:
استروژن یا تاموکسیفن تراپی، منارک زودرس، منوپوز بعد از ۵۵ سالگی، نولی‌پاریتی، PCOS، چاقی، دیابت، تومورهای مترشح استروژن، سندروم Lynch و Cowden، سابقه خانوادگی کنسرهای اندومتر، تخمدان، سینه یا کولون
▫️شرح حال سایر بیماری‌های مدیکال:
- سابقه خانوادگی بیماری‌های خونی
- سابقه اختلال تیروئید یا هایپرپرولاکتینمی
- سابقه کنسر هماتولوژیک، کبد یا کلیه
- سابقه دیابت نوع ۱، سلیاک، CKD
- وجود پتشی، کبودی، گالاکتوره، عدم تحمل گرما یا سرما، بیماری اخیر، استرس، ورزش شدید، کاهش وزن، اختلالات تغذیه
- سابقه کووید شدید یا واکسیناسیون کووید
▫️شرح حال دارویی:
- داروهای خونریزی‌دهنده: آنتی‌کواگولان، آنتی‌پلاکت، کورتون، آنتی‌بیوتیک‌ها، SSRI، الکل، ویتامین E، مصرف سیر
- استروژن، تاموکسیفن، کموتراپی، مصرف اپیوم

▪️ معاینه:
▫️ شواهد اکیموز، تیرومگالی، هایپرآندروژنیسم (هیرسوتیسم، خشونت صدا و ریزش موی مردانه)، آکانتوز نیگریکنس، گالاکتوره
▫️ معاینه کامل لگنی

▪️آزمایش بارداری:
▫️ در تمام زنان سنین باروری (حتی در صورت خونریزی اخیر واژینال، نداشتن رابطه جنسی به گفته بیمار و مصرف ضدبارداری) باید رد بشه
▫️ قدم اول تست ادراری hCG است
▫️در صورت منفی‌شدن آن و شک بالینی: تست سرمی hCG که حاملگی را یک هفته بعد از لقاح تشخیص می‌دهد

◾️سونوگرافی: اکثر بیماران در نهایت باید سونوگرافی بشن

▪️ارزیابی‌های ثانویه
براساس پترن خونریزی:
▫️HMB:
سونوگرافی جهت ارزیابی: فیبروئید رحمی، آدنومیوز، پولیپ اندومتر
آزمایشات: CBC و فریتین
- لکوسیتوز می‌تواند مطرح‌کننده PID، اندومتریت حاد بعد از پروسیجرهای ژنیکولوژیک یا لوسمی باشد
سایر آزمایشات در صورت لزوم: پنل انعقادی و TSH
بیوپسی: در صورت وجود ریسک‌فاکتور یا شک به بدخیمی

▫️IMB:
سونوگرافی جهت ارزیابی: پولیپ اندومتر، دیفکت اسکار سزارین
آزمایشات: به طور معمول لازم نیست
بیوپسی: در صورت وجود ریسک‌فاکتور یا شک به بدخیمی

▫️Irregular bleeding:
آزمایشات: TSH
پرولاکتین
سطح آندروژن‌ها (در صورت وجود شواهدی مثل هیرسوتیسم)
سطح FSH و استرادیول (در صورت شک به نارسایی اولیه تخمدان
سطح FSH و LH (شک به اختلال هایپوتالامیک=تغذیه ضعیف یا ورزش شدید)
بیوپسی: در صورت وجود خونریزی نامنظم بیش از ۶ ماه
تصویربرداری: به طور معمول لازم نیست