📝ED #order

▪️Imp: ADHF
▪️Cond: Emergency
▪️Diet: NPO (if needed)
▪️Act: CBR and bed sides up
▪️Pos: upright(based on the patient's condition)

▪️CVS
▪️CM and POM
▪️2 IV catheters fix

▪️ECG stat
*look for evidence of ischemia, infarction, arrhythmia (eg, AF), and LVH.

▪️Foley and I/O chart

▪️Check CBC; Trop; electrolytes (Na+, K+, Cl–, HCO3–); BUN and Cr;
VBG (if severe respiratory distress); LFTs; BNP or NT-proBNP if diagnosis is uncertain.

▪️Portable CXR
* Look for signs of pulmonary edema, cardiomegaly, alternative diagnoses (eg, pneumonia);
*normal radiograph does not rule out ADHF
*Pulmonary edema has been observed in 16 percent or more of admitted ADHF

▪️Echocardiography if needed
* if the cardiac or valvular function is not known

▪️Supplemental oxygen with non-rebreather mask 7-15 L/min if sat<90%
*اگر PCO2 بیمار بالا باشه و هایپوونتیلاسیون کرده باشه ما دیگه با ماسک اکسیژن نمیدیم

▪️Na restriction < 2g/D

▪️Fluid restriction 1.5-2 L/D بصورت کلی
*if refractory HF + Hyponatremia
*ممکنه با توجه به شرایط بیمار و ادم ریه، کلا مایع ندیم.

▪️CPAP if needed(عدم تحمل اکسیژن و...)
*به اندازه فروزماید موثره و جز خط اول درمانه اگه امکاناتش باشه

▪️Amp Furosemide 20-40 mg IV stat over 1-2 min then 5-10 mg/h IV infusion
▫️نکات مهم در تجویز دیورتیک:
▫️حتما باید انفوزیون بشه(شوت نشه)
▫️در بیمارانی که از قبل درحال دریافت فوروزماید بوده اند، دوز بولوس اولیه را تا 2.5برابر دوز توتال مصرفی بیمار در نظر میگیریم.
▫️شرط فوروزماید تزریقی: SBP>100و K>3.5
▫️درصورت هایپوتنشن شدید یا شوک کاردیوژنیک دیورتیک نمیدهیم
▫️در صورت نداشتن شرایط دریپ،میتوان دوزهای منقسم داد
▫️درصورت لزوم دو بار یا بیشتر در روز میتوان بولوس را تکرار کرد.
▫️اگر GFR<30 باشه،به دوزهای بسیار بالاتری از فوروزماید نیاز است 20-40 mg/h
▫️حین دریافت اینفیوژن حتما وضعیت حجمی بیمار، شواهد congestionریوی، اکسیژن رسانی، وزن روزانه، ،I/O chart،الکترولیت ها(مخصوصا افت K,Mg)، عملکرد کلیه، VBGو فشار خون مانیتور شود

▪️Tab Tolvaptan 15 mg PO Daily (max 60mg/D) as necessary
▫️For HF with volume overload with persistent severe hyponatremia (ie,serum Na ≤120 ) despite water restriction and medical therapy.
▫️tolvaptan should not be used for >30 days and at all in patients with liver disease

▪️SGLT2 inhibitors (e.g empagliflozin 10mg Daily)
*اگر صرفا ADHF دارد و ریسک DKA پایین باشه
*شانس تبدیل فروزماید وریدی به خوراکی رو بهتر میکند
▪️Amp heparin 5,000 unit SC BD(or TDS)
OR
▫️Enoxaparin 40 mg SC once daily
*continue for length of hospital stay or until patient is fully ambulatory and risk og (VTE) has diminished
*اگه Cr بیمار اوکی باشه انوکساپارین بر هپارین ارجحه.

🔹For patients with adequate end-organ perfusion (eg, normal or elevated BP) and signs of ADHF with fluid overload

▪️Drip TNG 5-10 mcg/min IV infusion as necessary(for <24-48h because of tachyphylaxis)
▫️If response to diuretics to treat congestion/fluid overload is inadequate
▫️contraindicated in use of sildenafil

▪️Drip Nitroprusside 5-10 mcg/min IV infusion as necessary( for <24-48h)
▫️If urgent afterload reduction is required, early vasodilator therapy may be needed, for severe hypertension, or acute AR or MR
▫️consider cyanide side effects

🔹For patients with known systolic HF (eg, low EF) presenting with signs of severe ADHF and cardiogenic shock

▪️Discontinue chronic beta blocker

▪️Dobutamine 2-5 mcg/kg/min IV infusion
* Must be diluted;250 mg in 500 mL D5W or NS (0.5 mg/mL)
OR
▫️Milrinone 0.125 to 0.25 mcg/kg/min IV infusion (up to 0.75 mcg/kg/min)

🔹For patients with known diastolic HF (ie, preserved EF) presenting with signs of severe ADHF and cardiogenic shock:

▪️Treat for possible (LVO) obstruction( with a beta blocker, IV fluid (unless pulmonary edema is present), and give an IV vasopressor (eg, nEpi);
▫️do not give an inotrope or vasodilator.

🔹For patients whose cardiac status is unknown but present with signs of severe ADHF (ie, pulmonary edema) and hypotension or signs of shock:

▪️ Dobutamine 2-5 mcg/kg/min IV infusion
(+/-)
▪️ Amp norepinephrine 0.05 to 0.15 mcg/kg/minute IV infusion
*Must be diluted; eg, 4 mg in 250 mL of D5W or NS (16 micrograms/mL)
*Cardiogenic shock: 0.05 mcg/kg/minute