از بیماری‌های شایع و مهمیه که مدام منیجمنتش در حال تغییره و همین الان هم کلی درمان‌های غلط و بدون شواهد براش انجام میشه هر روز.
▫️ ابتدا با تعاریف شروع کنیم:
▪️Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD):
Patients with MASLD alone have fatty liver (>5 percent hepatic steatosis) with at least one risk factor for cardiometabolic dysfunction and minimal or no alcohol consumption (ie, <20 g daily for females and <30 g daily for males).
▪️MASLD with metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH):
Patients with MASH have histologic evidence of hepatocellular injury with or without fibrosis.
▪️MASH cirrhosis: cirrhosis with current or previous histologic evidence of MASH or history of MASLD.
▪️Metabolic dysfunction- and alcohol-associated liver disease (MetALD):
Patients with liver steatosis, at least one metabolic risk factor, and a history of moderate (but not heavy) alcohol use 20 to 50 g daily for females and 30 to 60 g daily for males.
▫️ شیوع MASLD در حدود 30% جمعیت تخمین زده میشه و در آقایان هم شایعتره
▫️اکثر بیماران هیچ علامتی ندارن و توی معاینه‌شون هم نکته‌ای پیدا نمیشه (برخلاف باور مشهور، آکنه و لک‌های پوستی ارتباطی با کبد چرب ندارن)
▫️ افرادی که اضافه وزن ندارن هم ممکنه MASLD مبتلا بشن (nonobese MASLD)
▫️ هپاتومگالی در 5 تا 18 درصد بیماران ممکنه دیده بشه
▫️آنزیم‌های کبدی ممکنه در این بیماران کاملاً نرمال باشه و بنابراین نرمال‌بودنشون ردکننده بیماری و آسیب بافتی نیست
▫️ اما اگه آنزیم‌ها بالا برن معمولاً در حدود 2 تا 5 برابر Upper limit نرمال و نسبت AST به ALT زیر یک خواهد بود
▫️ مقدار بالا رفتن آنزیم‌ها هم به تنهایی پیش‌بینی‌کننده شدت التهاب و فیبروز نیست
▫️آلکالن فسفاتاز هم ممکنه 2 تا 3 برابر افزایش پیدا کنه ولی آلبومین و بیلی‌روبین سرم معمولاً تا قبل از بروز سیروز نرمال میمونن
▫️افزایش فریتین و سچوریشن ترنسفرین هم دیده شده و افزایش 1.5 برابری فریتین از حد بالای نرمالش با افزایش ریسک فیبروز همراه بوده
▫️ داروهایی که با استئاتوز کبد همراهی دارن: آمیودارون، کورتون، متوتروکسات، تاموکسیفن، داکسی‌سایکلین، داروهای حاوی استروژن، والپروئیک‌اسید
▪️ تشخیص و ارزیابی
▫️ چه زمانی به MASLD شک کنیم؟
در صورت وجود هرکدوم از این موارد:
- استئاتوز کبد در Imaging
- افزایش غیر قابل توجیه آنزیم‌های کبدی
- وجود 2 ریسک‌فاکتور متابولیک یا بیشتر
- سابقه سیروز MASLD در اقوام درجه یک فرد
AASLD: It is important to note that normal values provided by most laboratories are higher than what should be considered normal in NAFLD, in which a true normal alanine aminotransferase (ALT) ranges from 29 to 33 U/L in men and from 19 to 25 U/L in women.▫️خب اگر شک کنیم ارزیابی‌های اولیه‌مون شامل چیا باید باشه؟
▫️AST, ALT, ALP, Total bilirubin
▫️Serum albumin, INR/PT
▫️CBC
▫️FBS
▫️Total cholesterol, HDL, TG, LDL
ارزیابی سایر علل:
▫️HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
▫️Anti-HCV
▫️Serum iron, Ferritin, TIBC
▫️AMA
▫️IgG level, ANA, ASMA:
برای بیماران خانم یا آمینوترنسفراز بالاتر از 5 برابر حد نرمال یا سابقه بیماری اتوایمیون
▫️Ceruloplasmin:
برای سنین زیر 50 یا افراد با علائم شناختی
▫️Alpha-1 antitrypsin level
▫️tTG-IgA
⚠️ پس همینجا یادمون باشه صرف این که توی سونو گزارش بشه کبد چرب، تشخیص MASLD رو مطرح نمیکنه و باید سایر علل چربی کبد ابتدا رد بشن؛ پس صرفاً به بیمار نمیگیم وزنت رو کم کن و تمام.
💡 یک‌سری از گایدلاین‌ها برخلاف آپتودیت ارزیابی سایر علل رو میذارن برای وقتی که آنزیم‌های کبدی هم بالا باشن (AASLD) یا مداوم بالا بمونن (AGA)
AASLD
Initial lab tests:
▫️Hepatic panel
▫️CBC
▫️FBS, HbA1C
▫️Fasting lipid profile
▫️Creatinine and urine microalbumin or protein to creatinine ratio
▫️Hepatitis C if not previously screened
▪️تصویربرداری چی لازم هست؟
▫️اگر شک به MASLD در ابتدا با همون یافته تصویربرداری مثل سونوگرافی بوده دیگه نیاز به تصویربرداری بیشتری نیست در صورتی که سایر علل رو رد کرده باشیم و بیمار حداقل یک ریسک‌فاکتور متابولیک داشته باشه
▫️اگر بیمار هیچ تصویربرداری‌ای طی 12 ماه اخیر از کبد نداشته یک سونوگرافی ترنس‌ابدومینال درخواست میدیم.