Отставание от расписания 40 минут.

15 минут на прием, время пошло...

Входит незнакомый молодой мужчина, ± 50 лет, рак легкого. Аденокарцинома. Прогрессирование с IIIВ стадии сразу в крепкую 4-ую стадию, с множественным поражением головного мозга и костей на первом контроле после завершения химиолучевой терапии. Вместо надежд на частичный ответ и назначение консолидирующего дурвалумаб сталкиваешься с дилеммой, а может даже цугцвангом…

Аденокарцинома. Никогда не куривший. Проведено "формально" NGS, по факту - ущербно короткой панелью на EGFR, BRAF, NRAS и KRAS (последние для курильщиков, т.е. пол панели мимо). Паттерн метастазирования кричит о том, что тут драйверная мутация, какая-нибудь транслокация ALK или RET. А может ROS1, mutHer2/neu, skipping 14ex MET… Все то, что важно было знать на старте, чтобы иметь сейчас туз в рукаве. Но ты в жилетке и рукавов тут не предвидится.

Тотальное облучение головного мозга проведено.

На руках свежий консилиум на 1 линию любой иммунотерапии.

CPS=10 - формально “можно”, биологически - сомнительно.

Быстрый просчет вариантов:
Высокая вероятность драйверной мутации с первичной иммунорезистентностью. Низкий CPS. Время до ответа 1-2 месяца, и это то при массивном поражении головного мозга? Тех самых метастазах в головной мозг, куда с трудом проникает ИТ? Плюс недавно проведённая ХЛТ, с риском рефрактерного тяжелого пульмонита при старте потом ТКИ.
Чувство, что иммунотерапии здесь не место…

На другой чаше весов: Стекол и блоков на руках нет. Ждать результаты NGS на оставшиеся гены по RUSSCO несколько недель, но на носу Новый год с его длительными нерабочими днями и логистическим адом, все может затянуться ой как надолго! Плюс потом время до получения препарата по месту жительства, если мутация найдется. А если её не будет? А ты не дал ИТ, назначенную консилиумом.

Назначать сейчас ИТ - пожалуй, не самая лучшая идея. Но лучше попробовать что-то потенциально работающее, чем ничего не делать и ждать результата анализа для уже умершего пациента? Или обдумать какой-нибудь пеметрексед? Он не спасёт ситуацию, но и не сделает её хуже. Но нужны новый консилиум и премедикация, просрочатся анализы...

У вас осталось 5 минут для принятия решения. За дверью ропот задержки приема. Время идет…⏱