Интересный ретроспективный анализ случая у пациента получился на неделе.

У пациента (курильщик + работа с вредными газами), 55+ лет, выявлен центральный рак правого легкого (TTF-1 позитивная аденокарцинома) с олигометастатическим мелким поражением печени, тотальным ателектазом средней и нижней доли и вторичным поражением ипсилатеральных внутригрудных лимфоузлов. Но бронхоскопический биоптат был столь мал, что после проведенного ГИ и ИГХ на проведение какого-либо МГИ материала не хватало. Одышка, вкупе с массивным гидротораксом, так же не давали время прохлаждаться в диагностических изысканиях, так что сразу, учитывая TTF-1 позитивный статус и отсутствие данных о PD-L1 экспрессии, была начата универсальная 1 линия по схеме пеметрексед + карбоплатин + пембролизумаб.

После 4 курсов получена положительная динамика по первичной опухоли и ВГЛУ, разрешение ателектаза. Дальше остались на поддержке пеметрекседом и пембролизумабом, еще 11 введений. На фоне пеметрекседа у пациента прогрессивно нарастала клиника нейропатической боли, особенно в нижних конечностях и передней стенке живота (ниже ребер), с эпизодами боли 10/10 по ВАШ, потребовавшей назначения трамадола и прегабалина. Пеметрексед был отменен, полинейропатия достаточно быстро регрессировала. Но 4 курса пембролизумаба в монорежиме дали быстрый продолженный рост по мтс в печени и первичной опухоли. Т.е. пембрик все это время делал вклад чуть больше, чем ничего😐.

Была выполнена биопсия выросшего мтс в печени. Материал прошел гистологическое исследование и NGS (за это время пациент подошел к 3 линии терапии доцетакселом).

И вот по данным NGS выявлена мутация в гене KRAS G12D (жаль не G12C🙂), а также ко-мутация в гене TP53. Поиск в интернете выдал любопытную информацию об этой комбинации (и KRAS G12D в частности). Оказывается, сочетание этих двух мутаций создают первичную резистентность к анти-PD-1/PD-L1 иммунотерапии, представляя собой не то что холодную опухоль, а иммунологический «морозильник»🥶! (см. продолжение)