Аспирин у онкологического пациента: таблетка для сердца или билет на кровотечение?

Аспирин любят за простоту и понятность: маленькая таблетка, знакомое название, ощущение, что сердце «под охраной». Но в кардиоонкологии это тоже эффективно, но при правильных показаниях и не «на всякий случай».

Главный вопрос не «почему бы не назначить?», а: что мы предотвращаем — инфаркт, инсульт или тромбоз стента? И чем пациент за это заплатит?
В первичной профилактике аспирин уже не препарат «для всех». Если не было инфаркта, стентирования, инсульта, транзиторной ишемической атаки или симптомного периферического атеросклероза, польза часто скромна, а риск желудочно-кишечного и внутричерепного кровотечения реален. У пациентов 60 лет и старше назначать аспирин «по умолчанию» не следует. (Patrono C. Eur Heart J. 2024. doi: 10.1093/eurheartj/ehae324.)

У онкологического пациента арифметика сложнее. Рак — не просто дополнительный фактор риска, а ситуация, где одновременно нажаты газ тромбоза и тормоз гемостаза: пациент может быть склонен и к тромбозу, и к кровотечению. Поэтому механически переносить обычные кардиологические алгоритмы в онкологию опасно. (Raisi-Estabragh Z et al. JACC CardioOncol. 2024. doi: 10.1016/j.jaccao.2024.07.017.)

Когда аспирин скорее навредит? Когда его назначают «на всякий случай». Он не является универсальной профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов: здесь нужны оценка риска тромбоза, риска кровотечения и, при показаниях, антикоагулянты. Антиагрегант не заменяет антикоагулянт — как зонтик не заменяет парашют.

Красная зона — опухоли ЖКТ и мочевыводящих путей, активное кровотечение, язвенный анамнез, анемия, мукозит, тромбоцитопения, хроническая болезнь почек или печени, прием антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов. Здесь аспирин может стать соавтором кровотечения (Lyon AR et al. Eur Heart J. 2022).

Отдельная история — anti-VEGF/VEGFR терапия, включая бевацизумаб: гипертензия, ишемия, артериальные события плюс риск кровотечений. Эти препараты действительно  увеличивают риск кровотечений, по данным одного из исследований: на фоне бевацизумаба, 9,5% против 3,8% на плацебо. Добавлять сюда аспирин без веской причины — игра с открытым огнем на станции заправки кислородных баллонов (Patel JN et al. Pharmacogenomics J. 2024. doi: 10.1038/s41397-024-00328-z.).

Исключение — вторичная профилактика: острый коронарный синдром, инфаркт, стент, инсульт, выраженный атеросклероз. Там аспирин иногда приходится сохранять: цена отмены может быть слишком высокой.

Вывод: в первичной профилактике аспирин у онкологического пациента — не «палочка-выручалочка». Сначала считаем сердечно-сосудистый риск, ищем настоящие кардиологические показания, потом оцениваем риск кровотечения. Часто вместо аспирина пациенту нужнее контроль давления, липидов, глюкозы, отказ от курения и кардиоонкологический мониторинг. Хорошая профилактика в кардиоонкологии — это не только назначить нужное, но и не добавить лишнее.