Статин перед химиотерапией: сможет ли маленькая таблетка сохранить большое сердце?

В онкологии немало препаратов, которые способны уничтожать опухолевые клетки и спасать жизни пациентов. Но иногда цена этой победы — повреждение органа, который должен работать еще десятилетия после завершения лечения. Антрациклины — один из самых эффективных классов противоопухолевых препаратов. Они входят в схемы лечения лимфом, лейкозов, рака молочной железы и многих других опухолей, но у них есть хорошо известная обратная сторона — кардиотоксичность.

Антрациклины повреждают кардиомиоциты сразу по нескольким механизмам: усиливают окислительный стресс, нарушают работу митохондрий, вызывавают активацию апоптоза и влияют на регуляцию фермента топоизомеразы IIβ. Проблема в том, что сердце может страдать задолго до появления симптомов. Когда пациент начинает замечать одышку или снижение переносимости нагрузки, изменения миокарда уже могут быть значительными. Поэтому современная кардиоонкология меняет подход: задача не только лечить сердечную недостаточность после терапии, но и попытаться предотвратить повреждение сердца заранее.

Один из самых интересных вопросов последних лет: могут ли статины — препараты, которые мы привыкли использовать для коррекции липидного профиля и профилактики атеросклероза, — дополнительно защищать сердце во время противоопухолевой терапии?

Ответ попыталось получить исследование STOP-CA — первое крупное рандомизированное исследование, посвященное этой гипотезе (Neilan TG et al. Atorvastatin for Anthracycline-Associated Cardiac Dysfunction: The STOP-CA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023. doi: 10.1001/jama.2023.11887.).
В него включили 300 пациентов с лимфомами, которым проводилась терапия антрациклинами. Пациентов случайно распределили на две группы: одна получала аторвастатин 40 мг ежедневно в течение 12 месяцев, другая — плацебо. Главный вопрос: уменьшит ли статин риск повреждения левого желудочка?

Результаты оказались впечатляющими:
Через год значимое снижение функции левого желудочка (падение фракции выброса ≥10% до уровня <55%) выявили:
🔴 у 22% пациентов группы плацебо;
🟢 у 9% пациентов, получавших аторвастатин.

То есть, применение аторвастатина ассоциировалось примерно с 60% снижением риска значимой дисфункции левого желудочка. При этом частота типичных осложнений терапии статинами — повышения трансаминаз и мышечных симптомов — существенно не различалась между группами.
Но означает ли это, что теперь каждому пациенту перед первой капельницей антрациклина нужно назначать аторвастатин? Нет!
STOP-CA — важный шаг вперед, но не окончательный ответ на все вопросы. В исследовании участвовали преимущественно пациенты с лимфомами, использовался только один статин в одной дозировке, а основным критерием эффективности было снижение фракции выброса, а не уменьшение госпитализаций из-за сердечной недостаточности или сердечно-сосудистой смертности.

Поэтому «на сегодня» статины — скорее инструмент для пациентов с повышенным риском. Решение о его назначении в качестве кардиопротектора должно учитывать возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска, планируемую дозу антрациклина и результаты исходных обследований.

История STOP-CA показывает важный сдвиг в мышлении: кардиоонкология постепенно переходит от стратегии «лечить последствия» к стратегии «предупреждать повреждение». Поэтому после победы над раком и сохранения жизнь пациента нужно подумать и о качестве этой жизни.