❇در بررسی ریسک آمبولی ریه به چه مواردی باید توجه کرد؟

📌ناپایداری همودینامیک، اختلال عملکرد بطن راست در اکوکاردیوگرافی، بزرگ شدن بطن راست در سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، و افزایش سطح تروپونین به دلیل میکرواینفارکتوس بطن راست، نشان‌دهنده ریسک بالای عواقب منفی بالینی در عین وجود درمان‌های ضدانعقادی است.
زمانی که عملکرد بطن راست در یک بیمار با ثبات همودینامیک طبیعی باقی بماند، احتمال دستیابی به یک نتیجه بالینی خوب با استفاده از درمان‌های ضدانعقادی به تنهایی بسیار بالا است.


❇درمان ضدانعقادی

📌درمان کارا با داروهای ضدانعقادی، پایه و اساس موفقیت در درمان ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی ریه (PE) است. سه استراتژی اصلی وجود دارد:
(1) استراتژی کلاسیک و سنتی اما کم‌رنگ شده که شامل استفاده از داروهای ضدانعقادی بصورت parentral شامل هپارین شکسته نشده (UFH)، هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) یا فونداپارینوکس که به وارفارین "پل" زده می‌شود.

(2) درمان parentral با هپارین که پس از 5 روز به یک ضدانعقاد خوراکی جدید مانند دابیگاتران (مهارکننده مستقیم ترومبین) یا اِدوکسابان (یک داروی ضد-Xa) تبدیل می‌شود(پل زده میشود)

💊دابیگاتران : ۵ روز هپارین UFH یا هپارین LMWH سپس ۱۵۰ میلی گرم دابیگاتران دوبار در روز
💊ادوکسابان: ۵ روز هپارین UFH، هپارین LMWH یا فونداپارینوکس و سپس ادوکسابان ۶۰ میلی گرم روزانه درصورت فانکشن کلیه طبیعی، وزن بیشتر از ۶۰ کیلوگرم در فقدان مهارکننده P گلیکوپروتئین

(3) مونوتراپی ضدانعقادی خوراکی با ریواروکسابان یا آپیکسابان (هردو داروی ضد-Xa) به ترتیب با دوز لودینگ 3 هفته‌ای یا 1 هفته‌ای، که پس از آن دوز نگهدارنده  تجویز می‌شود.
💊ریواروکسابان : ۱۵ میلی گرم دوبار در روز تا ۳ هفته و سپس ۲۰ میلی گرم یک بار در روز همراه با ناهار یا شام مصرف شود.
💊آپیکسابان: ۱۰ میلی گرم دوبار در روز تا یک هفته و سپس ۵ میلی گرم دوبار در روز



🔘برای بیمارانی که دچار ترومبوز وریدی (VTE) در زمینه ی HIT تایید شده یا در زمینه شک به وجود HIT  هستند، می‌توان بین دو مهارکننده مستقیم ترومبین پارنترال زیر انتخاب کرد: آرگاتروبان و بیوالیرودین.

💠هپارین شکسته نشده (UFH) به آنتی‌ترومبین متصل می‌شود و فعالیت آن را تسریع می‌کند و اینطور از تشکیل لخته‌های اضافی جلوگیری می‌کند.
مانیتورینگ: UFH با هدف دست‌یابی به زمان  (aPTT) بین 60 تا 80 ثانیه دوزبندی می‌شود.
دوز: دوز بولوس اولیه 80 واحد به ازای هر کیلوگرم، سپس با سرعت انفوزیون اولیه 18 واحد به ازای هر کیلوگرم در ساعت برای بیماران با عملکرد طبیعی کبد آغاز می‌شود.
نیمه‌عمر کوتاه UFH به‌ویژه در بیمارانی که کنترل ساعتی شدت درمان ضدانعقادی در آنها مورد نیاز است، بسیار مفید است. هپارین همچنین اثرات متنوعی دارد که ممکن است التهاب سیستمیک و موضعی را کاهش دهد.

💠هپارین‌ های با وزن مولکولی پایین (LMWH) :این درواقع تکه‌های UFH هستند که  اتصال کمتری به پروتئین‌های پلاسما و سلول‌های اندوتلیال دارند و بنابراین bioavailability بیشتر،  پاسخ دوز پیش‌بینی‌پذیرتر و نیمه‌عمر طولانی‌تری نسبت به UFH دارند. نیازی به پایش یا تنظیم دوز نیست مگر اینکه بیمار به شدت چاق باشد یا دچار بیماری مزمن کلیوی باشد.

🟤فونداپارینوکس، یک پنتاساکارید ضد-Xa، اساساً یک هپارین با وزن مولکولی فوق‌العاده پایین است. این دارو نیاز به مانیتورینگ آزمایشگاهی ندارد و در نارسایی کلیه باید در کمترین حد ممکن باشد. این دارو باعث HIT نمیشود. و به صورت زیر جلدی و یک بار در روز تجویز میشود‌

⚫دوبوتامین یک اینوتروپ بطن راست است و filling pressure یا فشار پرشدگی بطن راست را کاهش میدهد. این دارو باعث بدتر شدن هیپوتانسیون شریانی سیستمیک میشود مگر اینکه با یک وازوپرسور ترکیب شود.
اگر اقدامات قهرمانانه برای نجات بیمار لازم باشد، در نظر داشته باشید (ECMO) می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. این استراتژی باید تنها زمانی استفاده شود که ECMO به عنوان یک “پل” به درمان با ترومبولیز یا آمبولکتومی به کار رود.
Veno_arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

https://t.me/bums_case_report/332