#dka #غدد
#thyroid #دکتر_موعودی
#endocrinology
✅با توجه به دیابت و کاهش سطح هوشیاری ، هایپوگلایسمی هم در تشخیص های افتراقی قرار میگیرد . Drug toxicity نیز در تشخیص افتراقی قرار دارد. بدلیل Na=160 اختلالات الکترولیتی هم بعنوان تشخیص افتراقی در نظر گرفته می شود. و در نهایت می توان مشکلات مغزی بدلیل افت سطح هشیاری را نیز در تشخیص های افتراقی قرار داد.
❓اتند محترم : آیا بیمار در طی بستری در مرکز دیگر گلورنتا دریافت میکرده؟ BS بیمار در زمان بستری در آن مرکز چطور بوده؟
✅ در مرکز دیگر  DKA در نظر گرفته نشد و بیشتر به عفونت شک داشتند. بدلیل عدم تحمل PO انسولین دریافت میکرد و توانایی دریافت گلورنتای خوراکی را نداشت. کاهش سطح هوشیاری بیمار هم از بدو ورود به این بیمارستان شروع شد و قبلا کاهش LOC نداشته است.

✅آزمایشات درخواستی: CBC, DIFF,BUN,Cr,Na,K,Ca,p,ESR,CRP,PT,PTT,INR,AST,ALT,ALP,Trop
بررسی کتون ادرار و TSH و T4 اورژانسی
✅از بیمار ECG گرفته شد.
✅با توجه به شک به DKA  برای بیمار VBG درخواست شد: که اسیدوز داشت
✅PH=6/91 ،PCO2=18   ,   HCO3= 3/6   , لاکتات = ۱/۷
با توجه به کاهش سطح هوشیاری برایش NG فیکس شد . چارت I/O و مشاوره قلب اورژانسی درخواست و انجام شد که در اکو EF=10_15% داشت.
✅U/A ketone 2+

❓اتند محترم : Intake بیمار چطور بود؟
✅بیمار ۳ روز قبل از بستری  یک وعده غذا خورد و پس از آن دچار استفراغ شد و به غذا بی میل شد.
❓اتند محترم : چه اقداماتی برای این بیمار انجام دادید؟
✅با توجه به علائم بیماری به طوفان تیروئیدی فکر کردیم و برای بیمار  Tab PTU ده عدد یا 500 میلی به همراه دو عدد قرص پروپروال 40 به صورت STAT گذاشته شد
✅سرم نرمال سالین(با توجه به قند بیمار) ۲ لیتر در ۲ ساعت سپس ۳۰۰ سی سی در هر ساعت به همراه محلول لوگول ۱۰ قطره هر ۱۲ ساعت به بیمار داده شد
✅نکته:برای این بیمار ۲۵۰ تا ۵۰۰ سی سی maintenance  سرم باید گذاشته شود.
✅نکته:در سدیم بالا از  سرم halfsalin  و در سدیم های نرمال از سرم نرمال سالین استفاده می‌کنیم.
✅در این بیمار هم که سدیم های بالا داشته از half saline استفاده شود‌.
✅هم چنین انسولین هم برای بیمار گذاشته شد با دوز  یک دهم واحد بر کیلوگرم  شروع شد که بعد از یک ساعت  انتظار داریم BS بیمار را به اندازه ۵۰ تا ۱۰۰  کاهش دهد.اگر در طی ۲ تا ۴ ساعت به نرمال درمانی نرسید می‌توانیم انفوزیون را افزایش دهیم و ۲ برابر کنیم.
که برای این بیمار : ابتدا ۶ واحد انسولین داده شد که قند خون از    ۳۰۰_۴۰۰  به ۱۵۰ الی ۲۰۰ رسید. البته در ادامه دوز انسولین از ۶ واحد به ۸ واحد افزایش داده شد .
✅وضعیت DKA بیمار :
پی اچ بیمار ابتدا ۶/۹ بود و به ۷/۴ رسید.
❓اتند محترم :  به بیمار بی کربنات داده شد؟
✅با توجه به اینکه در اکوی بیمار  EF مشخص شد و ۱۵ درصد بود و بیمار واضحا دهیدره بود پس سرم و بیکربنات هم به بیمار  داده شد.
پس از آن بیمار از DKA درآمد.
✅نکته:عارضه بیکربنات : در کودکان ادم مغزی را تشدید می‌کند . اما در بیماران DKA  باید در PH زیر ۷ بی کربنات بدهیم در غیراینصورت  اکسیژناسیون بافتی را مختل می‌کند.
✅درمورد تیروئید بیمار: ازمایش TSH وT4 گرفته و بعد درمان شروع می‌شود. و درمان شامل PTUو ایندرال و اکسیژن پتاسیم یدید SSKIبادوز ۵ قطره هر ۶ ساعت یا محلول لوگول ۱۰ قطره TDS و گلوکوکورتیکوئید(دگزامتازون یاهیدروکورتیزون که با دوز ۳۰۰ شروع و با دوز ۱۰۰TDS ادامه) و درمان عفونت زمینه ای( که source ی  برایش پیدا نشد) می باشد.
❓چرا PTU نسبت ب متی مازول انتخاب ماست؟
✅علاوه بر مهار سنتزهورمون، مهار تبدیلT4به T3 را انجام می‌دهد.
✅ایندرال با دوز ۸۰ شروع وهر ۴تا ۶ ساعت دوز ۶۰ تا۸۰ تکرار می‌شود.
❓سوال یکی از دانشجویان: اگر بخواهیم در خط دوم لوگول استفاده کنیم و موجود نباشد بعضی ها بتادین گاواژ می‌کنند با چه دوزی است ؟
اتند محترم:  ما توصیه نمی کنیم بتادین گاواژ شود.  درمان کمکی کورتون، PTU ، بتابلاکر کافی است .
❓اتند محترم : برای عفونت بيمار چه کاری انجام دادید؟
✅مروپنم برای بیمار گذاشته شد.در مرکز دیگر هیچ source عفونتی برای بیمار پیدا نشد اما وقتی به این مرکز مراجعه کرد  در سمع ریه بیمار کراکل شنیده شد.
@bums_case_report



https://t.me/bums_case_report/292