#داخلی
#ریه
#مورنینگ_ریپورت
#هموپتیزی
🔴ID:
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
🔴Chief Complaint:
دفع خلط خونی
🔴Present Illness:
بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر می‌کند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده‌ است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر می‌کند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
🔴Past Medical History:
HTN -
DM -
HLP -
Hypothyroidism +
Non-documented hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
🔴Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
🔴Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
🔴 در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
🔴Review of System :فقط نکات مثبت
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: dribbling, urinary retention
🔴General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. ill و toxic نیست.
🔴Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون 110/70
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: 36.8
O2sat: 96%
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical کوچک (در حد 1_2cm)
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
🔴 Problem List:
بیمار آقای 60 ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از 8 روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود 5 روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
🔴Differential Diagnosis:
Infection:
با توجه به دوطرفه بودن و وجود تب و لرز، بیشتر باکتریال
Malignancy
Vasculitis: مثل بیماری وگنر
🔴نکات اتند محترم ریه:👨🏼‍⚕️
+جرم‌های احتمالی با توجه به اسموکر بودن بیمار و با درنظر گرفتن لوبار نومونیا:
تیپیک‌ها: پنوموکوک، هموفیلوس آنفولانزا، موراکسلا کاتارالیس
آتیپیک‌ها: مایکوپلاسما، کلبسیلا، کلامیدیا
+عفونت‌های وایرال بیشتر دو طرفه و مولتی لوبار هستند.
+با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، می‌توان به malignancy هم توجه داشت:
small cell lung cancer، Adenocarcinoma
برای تشخیص اینکه ضایعه وجود دارد یا نه، باید برونکوسکوپی شود.
📚ویژگی‌های massive hemoptysis:
1. هموپتزی progressive
2. اختلال همودینامیک
3. مشاهده‌ی انسداد مجرای تنفسی در ct
4. افت واضح O2sat
✅کرایتریای severe community acquired pneumonia:

کرایتریای مینور
1. RR بیشتر مساوی 30
2. PaO2/Fio2 کمتر مساوی 250
۳. درگیری مولتی لوبار
4.کانفیوژن/disorientation
5. اورمیا (BUN بیشتر مساوی 20)
6. لکوپنی (WBC کمتر از 4000 cell/micL
۷.ترومبوسایتوپنی( پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
۸.هایپوترمی(دمای مرکزی کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد)
9.هایپوتنشنی که نیاز مند احیای مایع agressive باشد.
از این 9 تا اگر 3 تا رو داشته باشد باید به ICU یا یک high level monitoring unit منتقل شود حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند
کرایتریای ماژور:
1.نارسایی تنفسی که نیازمند invasive mechanical ventilation است.
۲.شوک سپتیکی که نیازمند وازوپرسور است.
اگر از این دو مورد بالا هر کدام را داشت مستقیما به ICU منتقل میکنیم حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند


🔴 آزمایشات مهم:
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9
🔴 درمان دارویی انجام شده:
Ceftriaxone
Azithromycin

https://t.me/bums_case_report/265