#مورنینگ_ریپورت
#داخلی
#ریه

🔴ID:
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
🔴Chief Complaint:
دفع خلط خونی
🔴Present Illness:

بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر می‌کند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده‌ است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر می‌کند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
🔴Past Medical History:
HTN -
DM -
HLP -
Hypothyroidism +
Non-document hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
🔴Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
🔴Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
🔴 در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
🔴Review of System :
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: Desiree, dribbling, urinary retention
🔴General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. ill و toxic نیست.
🔴Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون 110/70
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: 36.8
O2sat: 96% (در مقطعی، 9)
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
🔴 Problem List:
بیمار آقای 60 ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از 8 روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود 5 روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
🔴Differential Diagnosis:
✅Infection: با توجه به دوطرفه بودن و وجود تب و لرز، بیشتر باکتریال
✅Malignancy
✅Vasculitis: مثل بیماری وگنر
🔴دکتر مهدی‌نژاد:
+جرم‌های احتمالی با توجه به smoker بودن بیمار و با درنظر گرفتن لوبار نومونیا:
تیپیک‌ها: پنوموکوک، هموفیلوس آنفولانزا، موراکسلا کاتارالیس
آتیپیک‌ها: مایکوپلاسما، کلبسیلا، کلامیدیا
+عفونت‌های وایرال بیشتر دو طرفه و مولتی لوبار هستند.
+با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، می‌توان به malignancy هم توجه داشت:
small cell lung cancer، Adenocarcinoma
برای تشخیص اینکه ضایعه وجود دارد یا نه، باید برونکوسکوپی شود.
+ویژگی‌های massive hemoptysis:
1. هموپتزی progressive
2. اختلال همودینامیک
3. مشاهده‌ی انسداد مجرای تنفسی در ct
4. افت واضح O2sat
+اندیکاسیون‌های بستری در ICU پنومونی:
کاهش سطح هوشیاری، دیسترس تنفسی شدید، مولتی لوبار بودن، پلاکت کمتر از 100000، لکوسیت کمتر از 4000، دمای کمتر از 36 درجه و... .
اگر از 9 کرایتریای موجود، 3 مورد وجود داشته باشند، باید حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند، در ICU بستری کرد.

🔴 آزمایشات مهم:
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9
🔴 درمان دارویی انجام شده:
Ceftriaxone
Azithromycin
🔹استاجر: علی سلیمانی

https://t.me/bums_case_report/226