Липопротеин(а) - фактор сердечно‑сосудистого риска и перспективы его контроля

Липопротеин(а) [Lp(a)] - доказанный причинный фактор сердечно‑сосудистых заболеваний

Его уровень на 80-90 % определяется генетикой и остаётся стабильным в течение жизни

Повышенный Lp(a) может представлять серьёзную угрозу даже при нормальных показателях общего холестерина


Почему Lp(a) опасен

Частица Lp(a) структурно схожа с ЛПНП, но содержит дополнительный белок - аполипопротеин(а)

Он придаёт частице повышенную атерогенность и протромбогенные свойства

Повышенный Lp(a) способствует развитию атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта, стеноза аортального клапана и заболеваний периферических артерий


Максимальный риск реализуется при сочетании высокого Lp(a) с повышенным аполипопротеином B (apoB)

В исследовании ARIC было показано, что высокий Lp(a) ассоциирован с ростом риска атеросклеротических событий именно на фоне повышенного apoB

Это подчёркивает необходимость комплексной оценки липидного профиля


Распространённость и оценка риска

Повышенный уровень липопротеина(а) выявляется примерно у 20 % людей


Риск сердечно‑сосудистых осложнений соотносят с концентрацией Lp(a):
• ниже 30 мг/дл - норма
• 30-50 мг/дл - умеренный риск
• 50 мг/дл - высокий риск
• выше 70 мг/дл - очень высокий
• более 180 мг/дл - пожизненный риск сопоставим с таковым при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии


Всем взрослым рекомендовано однократное определение Lp(a)

При острых состояниях - воспалении, беременности, гипотиреозе - результат может искажаться, поэтому анализ целесообразно повторить после стабилизации состояния


Специфических одобренных средств для целенаправленного снижения Lp(a) - нет

Стратегия лечения - агрессивное снижение ЛПНП (статины, ингибиторы PCSK9, инклисиран) и контроль модифицируемых факторов риска (артериальное давление, глюкоза, отказ от курения, коррекция веса)

У пациентов с крайне высоким Lp(a) и прогрессирующим атеросклерозом может применяться плазмаферез как метод последней линии

Статины не работают на снижение Lp(a), а в ряде случаев способны даже повышать уровень на 10-20 %


Новые методы: ASO и siRNA

Оба класса препаратов работают на уровне мРНК в клетках печени, блокируя синтез аполипопротеина(а) - «строительного блока» Lp(a)

ASO (Пелакарсен) связывается с мРНК и запускает её разрушение через фермент РНКазу

SiRNA (Олпасиран) использует RISC‑комплекс - каталитический механизм, который работает дольше и эффективнее, обеспечивая более глубокое подавление

В клинических исследованиях ASO снижал Lp(a) на 80-90 %, siRNA - на >90 %, с сохранением эффекта при введении раз в квартал или полгода


Неудача Пелакарсена

Пелакарсен - ASO, который в фазе 3 не смог показать снижения сердечно‑сосудистых событий, несмотря на эффективное снижение Lp(a)

Это стало серьёзным ударом для концепции «снижение Lp(a) спасает жизни»


Возможные объяснения:

• Недостаточная глубина снижения: Пелакарсен снижал Lp(a) примерно на 80 %, тогда как siRNA достигают >90 %. Возможно, клинический эффект требует почти полного подавления

• Запущенный процесс атеросклероза - в исследование включали только тех пациентов, которые уже переносили сосудистую катастрофу. Возможно, для того, чтобы приостановить инфаркт или инсульт надо назначать этот препарат раньше

• Провал гипотезы - связь Lp(a) с событиями может быть сложнее, чем предполагалось. Если Lp(a) - маркер, а не прямой причинный фактор у части пациентов, то его снижение не даст эффекта


Почему Олпасиран (siRNA) всё ещё может сработать

• Препарат снижает Lp(a) на >90 %, что существенно превосходит возможности Пелакарсена

• Введение раз в 3-6 месяцев обеспечивает стабильное подавление

Но результаты ещё не получены - фаза 3 (OCEAN(a)-Outcomes) завершится только в 2027 году

Тогда станет ясно - конвертируется ли глубокое снижение Lp(a) в реальное снижение сердечно-сосудистых событий

#Биотехсинтег