Профилактическая медицина работает с общественным здоровьем, популяцией, большими числами. Связка "массовое хроническое заболевание — простое фармакологическое решение" для неё удобна и понятна.
Высокий уровень холестерина? Вот ваша таблетка.
Высокое давление? Вот две таблетки.
Высокий уровень сахара в крови? Вот две таблетки и укол.
Врачу в этом алгоритме не нужно выяснять, почему уровень холестерина, АД или сахара в крови не в норме. Нет необходимости разбираться, почему пациенты, достигнув целевых лабораторных показателей, выглядят и чувствуют себя больными.
Определения здоровья и болезни постоянно пересматриваются таким образом, что новые и новые группы населения становятся пациентами, которым пора принимать фармпрепараты.
В 1999 ADA изменила уровень отсечения для диабета с ГПН≥140 мг/дл до 126 мг/дл — 1,7 млн американцев проснулись диабетиками.
В том же году уровень отсечения для гипертонии снизился с АД ST 160 мм рт. ст. до 140 — к числу гипертоников в США добавилось 13 млн. В 2017 году уровень снова был пересмотрен, теперь медикаментозную терапию можно рекомендовать уже при 130 мм рт. ст.
В обратную сторону крутить этот маховик практически нереально.
Осенью 2023 Американская ассоциация кардиологов AHA представила новые уравнения PREVENT для оценки сердечно-сосудистых рисков. Предполагалось, что новый калькулятор заменит Pooled Cohort Equations (PCEs), на основе которых врачи рекомендуют липидснижающую и антигипертензивную терапию с 2013.
PREVENT, учитывающий показатели сердечно-сосудистого и метаболического здоровья, функцию почек и социальные факторы, прогнозирует риск сердечно-сосудистых осложнений лучше PCEs. Однако спустя два года его всё ещё нет в клинреках по дислипидемии. Винить, предположительно, следует команду ученых Питтсбургского университета, которые рассчитали сердечно-сосудистые риски для выборки в 3785 американцев старым и новым инструментом и обнаружили, что риски по PREVENT оказываются ниже примерно в 2 раза во всех подгруппах, вне зависимости от возраста, пола и расы:
Использование уравнений PREVENT вместо PCEs может сократить число взрослых, соответствующих критериям первичной профилактической статинотерапии, с 45,4 млн до 28,3 млн. Другими словами, 17,3 млн взрослых, которым были рекомендованы статины на основе PCEs, больше не будут рекомендованы статины на основе уравнений PREVENT, включая 4,1 млн взрослых, которые в настоящее время принимают статины.
После небольшого шторма в научных кругах и медиа AHA сообщила, что новый калькулятор обязательно появится в клинреках, как только будут скорректированы пороговые значения риска.
Стали ниже риски — значит, станут ниже и уровни отсечения. Вот ваша таблетка. Даже если вы достигли целевых уровней липидов, продолжайте принимать статины для их удержания, пожизненно.
Проблему сбережения здоровья населения нельзя решить, пока чиновники и фарминдустрия смотрят мимо людей, на большие числа.
Вторые — на свои доходы (мировой рынок одних только статинов это $20 млрд в год), для преумножения которых оплачиваются новые РКИ, позволяющие назначать препараты новым пациентам.
Первые — на совокупный экономический ущерб на популяционном уровне (в случае гиперхолестеринемии в РФ он еще в 2018 достиг 1,3 трлн р. в год, или 1,5% ВВП). Масштаб бедствия подталкивает чиновников по всему миру в сторону простых, легко оцифруемых решений (больше фармы).
Но, с одной стороны, эффект фармакотерапии на практике очень отличается от идеального. Вмешиваются и приверженность терапии, и индивидуальные особенности организма, и сопутствующие заболевания (больные с коморбидностью обычно не включаются в клинические исследования).
С другой стороны, именно немедикаментозная коррекция факторов риска ССЗ позволила, например, соседней с нами Финляндии с 1970-х снизить смертность от ИБС на 80%.
Данные в поддержку смены парадигмы собираются медленно, но в будущем профилактическая и превентивная медицина должны снова сойтись.
Без статинов. Подписаться