👆Получить в другом регионе плановую медицинскую помощь в рамках ОМС, можно только по направлению лечащего врача из своего региона
Определение от 20.07.2022 г. № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020
https://kad.arbitr.ru/Kad/Card?number=%D0%9041-83071%2F2020

Подмосковная негосударственная Клиника привлекала пациентов из других регионов. Клиника была включена в реестр обязательного медицинского страхованиям (ОМС) и участвовала в областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В 2020 г. Клиника оказала медицинскую помощь гражданам, застрахованным по программе ОМС на других территориях РФ, на сумму 6,4 млн руб., а именно первичную медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь в плановом порядке.
ТФОМС после проверки указал на то, что у фонда отсутствуют основания для выплаты Клинике возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку пациенты не получали на момент обращения в Клинику направление от лечащего врача в выбранной ими медицинской организации в своём регионе. Направления для пациентов в Клинику, выдавали врачи этой же клиники, однако пациенты не были «прикреплены» к этой клинике.

Клиника обратилась в суд с иском к ТФОМС о взыскании задолженности в размере 4,36 млн рублей.

🔺Суд первой инстанции удовлетворил требования Клиники. Апелляционный и суд округа оставили без изменений решение первой инстанции. Суды указали на то, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания – получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица вправе обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС.

❗👆СКЭС Верховного Суда отменила судебные акты и отказала Клиники в удовлетворение иска, указав на неучтённое судами:
✅реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи
✅к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. А к формам оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая (ст. 32 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011);
✅ выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление (п. 12 Приказа № 1342н Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н);
✅получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо;
✅ссылка заявителя на Положение, утверждённое Приказом Минздравсоцразвития от 15.05.2012 № 543н, в настоящем случае не является обоснованной, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной помощи
#ОМС