ABCs of VetAnest

13-14 февраля 2025 г.
#АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ #РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

📅 Дата: 13-14 февраля 2025 г.
🕙 Время: 10:00 - 19:00 (МСК)
⭐Тема: VETPOCUS
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
🎯 Формат: Двухдневный мастер-класс для ветеринарных врачей

⭐Программа:
1 день

10:00 - Знакомство
10:20 - Местные анестезии, техника безопасности
11:00 - Основы ультразвука
11:40 - Визуализация иглы под контролем УЗИ. Теория
12.00 - Визуализация иглы под контролем УЗИ. Практика на фантомах
13:20 - Обед
14:00 - Блокады грудной конечности
• Subscalenic block (при ампутациях, операциях в области плечевой кости и структурах дистальнее)
• Axillary approach of the brachial plexus (при операциях в области локтевого сустава и структурах дистальнее)
• Proximal RUMM (при операциях в области локтевого сустава и структурах дистальнее)
• Distal RUMM (при операциях в области предплечья и структурах дистальнее)
14:30 - Блокады тазовой конечности
• Блокада бедренного нерва, паховый доступ
• Блокада поясничного сплетения
• Блокада седалищного нерва, латеральный доступ
• Блокада поясничное-крестцового ствола
15:30 - 19:00 - Практическое занятие

⭐2 день
10:00 - Решение клинических задач
11:00 - Миофасциальные блоки
• Tranversus abdominis plane block (при операциях в области брюшной стенки)
• Serratus plane block (при операциях в области грудной стенки)
• Pecto-intercostal block (анальгезия грудины при стернальной торакотомии)
• Quadratus lumborum block (при операциях в области органов верхнего и среднего этажа брюшной полости)
• Erector spinae block (при операциях в области позвоночного столба)
• GIN and TONIC blocks (при операциях в области тазовой конечности)
11.50 - Блокады в области головы
• Блокада тройничного нерва
(анальгезия лицевого отдела черепа)
12.20 - Обед
13.00 - Разбор клинических случаев
14.00 - Тестирование
15.00 - Практическое занятие
19.00 - Вручение сертификатов
🎁 Пожизненно - чат с поддержкой, раздаточные материалы, лекции в формате pdf


🚩Лекторы:
🌟Мулярец Дарья Валерьевна,
🌟Абдуллаев Мурад Мамедович,
🌟Заволжинская Вероника Александровна

🟡Цена: 30 000 руб
🟡Место проведения:
АНО ВО Международная ветеринарная академия г. Москва АНО ВО МВА
Ивантеевская ул., 13, корп.1
⭐Ссылка:
https://vetpocus.ru
https://vetacademy.pro/dopolnitelnoe-obrazovanie/napravleniya-obucheniya/course/vetpocus-regionarnaya-anesteziya-pod-kontrolem-uzi/?ysclid=ljnvw3rafm772733673


👩‍⚕️ Регионарная анестезия под контролем УЗИ – это проще, чем вы думаете!
Мы стремимся, чтобы вы освоили каждую технику и использовали полученные знания на практике💪🏼

Ребята, 13-14 февраля с коллегами читаю курс по местной анестезии.
Очень информативный и полезный, записывайтесь)

давайте чуть откроем форточку, и попробуем разобраться на примере)
кошка, 8 лет, отслойка мочевого пузыря, гематурия
газы крови из центральной вены
что думаете?

Практическое применение SvO2 и ScvO2

◀️Измерение SvO2 и ScvO2 имеет множество преимуществ. Например, оно полезно для мониторинга сердечного выброса и тканевой гипоксии, помогает оценить доставку и потребление кислорода (DO2:VO2), является хорошим ранним прогностическим индикатором ухудшения состояния при сепсисе, у пациентов после операций и в других ситуациях.

➡️SvO2 — смешанная венозная сатурация, измеряемая только с использованием катетера, установленного в легочную артерию. Этот тип анализа предпочтителен, так как кровь, поступающая в легочную артерию, отражает смесь из нижних и верхних отделов тела.

➡️ScvO2 — центральная венозная сатурация, измеряемая с помощью катетера, установленного в центральной вене, например, в яремной. Дистальный конец катетера должен находиться максимально близко к правому предсердию.

В нашей практике измерение SvO2 затруднено из-за необходимости катетеризации легочной артерии. Установка катетера в центральную вену является более доступной и простой процедурой. Поэтому на практике мы чаще измеряем именно ScvO2.

◀️SvO2 и ScvO2 тесно коррелируют между собой. В норме SvO2 составляет 70–75%, а ScvO2 — 65–70%. Разница может достигать 5–8%. Это объясняется тем, что кровь из яремной вены оттекает от мозга, где потребление кислорода выше. Тем не менее, данные ScvO2 можно использовать для интерпретации результатов.

Теперь, разобравшись с теорией, перейдем к практическому применению.
Основной акцент сделаем на том, как сердечный выброс влияет на ScvO2 и как с его помощью оценить DO2:VO2.

Любые изменения в DO2 и VO2 отражаются на ScvO2. Корреляция представлена в таблице ниже.

В норме соотношение доставки и потребления кислорода составляет 4:1–5:1. Доставка всегда должна превышать потребление, чтобы обеспечить необходимый резерв. Например, для реакции на стресс, физическую нагрузку или гипертермию.

При патологиях доставка кислорода может снижаться (снижение сердечного выброса, анемия, гипоксия), а потребление — увеличиваться (сепсис, шок, травма). В таком случае соотношение приближается к критическому 3:1–2:1, а ScvO2 снижается ниже 70%, достигая так называемого анаэробного порога.

❤️Сердечный выброс — основной фактор, определяющий уровень DO2. На него также влияют анемия и гипоксемия. Логика процесса такова: снижение сердечного выброса приводит к уменьшению DO2, что, в свою очередь, снижает ScvO2.

Для оценки гемодинамики и определения адекватности сердечного выброса можно принимать решения о назначении кардиотоников, проведении целенаправленной инфузионной терапии, переливании крови, оксигенотерапии и других лечебных мероприятий.
В общем, все необходимое для достижения SсvO2 выше 70%.

Были многочисленные исследования, как ветеринарные, так и медицинские о том, что мониторинг SсvO2 в протоколе ранней целенаправленной терапии (EGDT) и поддержание его выше 70% снижает смертность у пациентов в сепсисе. Но были и результаты, которые показывали обратное.

После изучения множества статей и научной литературы по данной теме, вижу, что все авторы приходят к выводу, что DO2:VO2 и SсvO2 могут отражать баланс между доставкой и потреблением кислорода, но не должны являться целевыми точками лечения. Это связано с тем, что на эти показатели влияет множество факторов. Например, при сепсисе ScvO2 может оставаться на уровне 70%, однако ткани могут не усваивать кислород, что в конечном итоге может привести к летальному исходу.

Измерять ScvO2 стоит пациентам в сепсисе, шоке, подключенных к ИВЛ, подозрении на нарушение тканевой перфузии и других тяжелых состояниях.

Этот метод действительно является полезным. Например, снижение SсvO2 ниже 60% должно вызвать настороженность, потому что это указывает на плохую доставку и потребление кислорода, и требует принятия лечебных мер с учетом общей клинической картины и результатов дополнительных исследований.

Друзья, всем привет!) На связи Вероника Заволжинская. Я уволилась из ИВЦ спустя 10 лет работы здесь. Пока не знаю, куда дальше, отдыхаю и восстанавливаюсь.

Я очень грущу и скучаю по коллегам, особенно из анестезии, и чувствую себя оторванной от них💔
Но благодаря этой боли я решилась на возрождение сего канала, где мы сможем быть все вместе, и неважно, кто где сейчас работает))❤️🫂

Моя мечта-цель здесь: делиться и обмениваться опытом и знаниями в анестезиологии, обсуждать кейсы и осложнения, не осуждая друг друга и коллег, популяризовать безопасную и эффективную анестезию, научиться открыто говорить об ошибках и осложнениях.

И ещё одна причина, по которой я давно думаю о возрождении канала, который забросила много лет назад, едва начав - это осложнения. Мы все сталкиваемся с ними, но далеко не всегда делаем выводы и работу над ошибками, и почти никогда не делимся с коллегами.💔
Как и любой анестезиолог из крупного госпиталя с большим потоком тяжёлых пациентов и плохо налаженными рабочими процессами, я регулярно встречаюсь с серьезными, но при этом редкими осложнениями. И чувствую всей собой, что если бы мы все делились этими случаями друг с другом, их было бы куда меньше.
У меня далеко не всегда хватало мотивации, хотя иногда я и заставляла себя освещать такие истории в чате нашего отделения, или в чате курсов, которые я веду - однако это просто капля в море по сравнению с тем, что мы могли бы сделать вместе. Так что буду счастлива, если и вы будете делиться своими историями ❤️‍🩹

Дорогу осилит идущий, и я начинаю путь, давайте со мной❣ 🤜🤛 🗺🚊🛤

Завтра выложу пост про два безумных случая ятрогенного пневмоторакса при установке эзофагостомы на одной неделе 😵‍💫🫣 два разных хирурга, два разных анеста, все опытные)

⚡️прекрасный канал моего коллеги снова активен! подписывайтесь, там интересно✌
скоро и на этом канале ворвемся с новыми темами😎

😯Твои первые книги по анестезии.
Очень хороший материал от госпиталя Банфилд. Написано максимально понятно, структурно и много всяких чек листов, протоколов.
⚡Очень будет полезно, если ты начинающий анестезиолог.
Приятного чтения🐱
⬅️Так же есть чат, куда можно писать интересующие вопросы, клинические случаи или другие интересные статьи.

https://t.me/+O9QtLGcim9Y4OWRi

Физика капнометрии.

📝Многие врачи в своей практике используют капнометрию в качестве оценки выдыхаемого углекислого газа (ETCO2), который рисует удобный график капнограммы на мониторе. Это даёт много ценной информации: о качестве вентиляции, состоянии легких, гемодинамике, метаболизме и др.

◀️Современные капнографы бывают двух видов:
⁃ бокового потока (sidestream)
⁃ прямого потока (mainstream)

◀️Если коротко, то суть капнометрии в боковом потоке предполагает размещение тонкой и длинной магистрали максимально близко к ЭТТ, например, в Т-образный коннектор. Через него происходит аспирация проб газов из контура в устройство на мониторе и происходит магия (физика). Количество и график кривой СО2 отображается на мониторе.
◀️Суть капнометрии в прямом потоке предполагает размещение специальной трубки с датчиком между цепью ЭТТ и контур. Такой датчик похож чем-то на пульсоксиметр. Он имеет детектор, который пропускает инфракрасный свет и принимающий фотодетектор. СО2 поглощает инфракрасный свет, тем самым, если СО2 выдыхается много - света на фотодетектор попадает мало, если мало СО2 - больше света. Таким образом все это отображается на мониторе в виде значения и кривой.

❗️Преимущества и недостатки есть у обоих систем. Выбор использования того или другого метода, чаще всего зависит от того какая система установлена в мониторах на которых вы работаете (покупать отдельно капнограф прямого потока экономически не выгодно). Сейчас большое предпочтение отдают капнометрии в боковом потоке - это удобно и дешевле расходные материалы.

⭐Однако есть малоизвестная особенность именно этого метода, которую нужно знать. Мы дальше ее обсудим.

◀️Как уже писал ранее, суть метода в аспирации проб газовой смеси из контура для его анализа. То есть, маленький насос в мониторе забирает из контура некоторое количество газовой смеси за определенное время.

◀️Количество отобранного газа из контура у стандартных капноргафов бокового потока составляет около 200-300 мл\мин. Этот тот самый объем, который нужно учитывать при выставлении потока на флоуметрах наркозно-дыхательного аппарата . Например, если мы выставим поток свежего газа 500 мл\мин, капнограф заберет из контура около 200 мл\мин. По факту, поток только в 300 мл\мин будет циркулировать в системе, остальное, что забрал капнограф выбросится через сброс используемых газов.

❗️Но есть возможность вернуть забранный капнографом поток обратно в контур. Как правило, в мониторах есть выход отработанных газов отдельно от капнографа. Можно подключить магистраль с другим концом в Y-образный коннектор, куда будет возвращаться забранный поток (как на видео). Таким образом, не нужно будет компенсировать аспирированный поток.

⭐В чем действительная важность? В том, что мы не можем выставлять поток ниже метаболической потребности мозга в кислороде. И если мы выставляем низкие потоки, то должны учитывать, что часть потока будет забирать капнограф. Это нужно учитывать и компенсировать эту потерю.

⭐Еще один интересный факт: большинство испарителей не рассчитаны для работы с потоками свежего газа ниже 200 мл\мин. То есть, внутри камеры испарителя не создается турбулентности воздуха для перемещения в поток частиц газа (анестетика). То же самое может происходить, только уже на выставленном потоке, больше 200 мл\мин, если не калибровать и не обслуживать испаритель (обычно 1 раз в 3 года).

Обнуление трансдьюсера артериальной линии в зависимости от положения тела пациента.

📝Каждая артериальная линия после подключения требует «обнуления» (zeroing). Это нужно для более точного измерения инвазивного артериального давления. Как правило, обнуление производят, располагая трансдьюсер на уровне правого предсердия или корня аорты (так приняли для эталонного измерения АД).
◀️Обнуление системы произвести очень легко: повернуть трехпортовый краник на трансдьюсере в сторону атмосферы, линия АД на мониторе станет прямой, и нажать на мониторе «обнулить».
⭐Было принято использовать атмосферное давление в качестве эталонного стандарта, по которому измеряются все другие давления. Своего рода, нулевая отметка системы измерения АД, отсюда термин «обнулить».
Но как стало понятно из текста, важно произвести не только «обнуление», но и «выравнивание»(levelling). В целом, эти понятия взаимосвязаны.
◀️Другими словами, обнулить трансдьюсер на атмосферное давление можно в любом месте (оно равно около 760 мм.рт.ст, если конечно вы не поднимаете пациента быстро в гору), но выровнять трансдьюсер нужно на определенном месте в теле пациента, где нужно измерить давление.
➖Таких мест обычно три:
1. на уровне, где установлен артериальный катетер
2. на уровне правого предсердия\корня аорты
3. на уровне головы (Виллизиев круг в ГМ)
◀️Большинство операций проводятся в положении лежа на спине или на животе. Поэтому мы можем установить артериальный катетер в тазовую конечность, обнулить трансдьюсер на уровне корня аорты и ни о чем не беспокоиться. Все необходимое находится на одном уровне - артериальный катетер, корень аорты и голова. Это означает, что МАР будет почти одинаковым на любом месте в теле пациента.
◀️Другая ситуация - пациент находится в нетрадиционном положении, когда голова выше туловища, так называемая «reverse Trendelenburg position».
В таком случае, если обнулить и выровнять трансдьюсер на уровне корня аорты, то МАР на этом уровне будет довольно точный и это правда так. Но в голове, в частности в Виллизиевом круге, МАР будет намного ниже.
Так, например, чтобы мониторинг адекватной перфузии головного мозга был точным, то обнулить и выровнять трансдьюсер нужно на уровне головы.
⭐Тогда МАР отображенный на мониторе будет соответствовать МАР в Виллизиеве круге.
Исходя из этого, где был обнулен и выровнен трансдьюсер, МАР выше тарансдьсера будет занижаться, ниже завышаться.
❗️На 10 см ниже уровня обнуления, МАР увеличивается на 7.4 мм.рт.ст.
Поэтому важно обнулять и выравнивать трансдьюсер на том уровне, где точный МАР знать важнее.
⭐Обнуление нужно проводить каждый раз при изменении положения тела пациента.
➡️В положении лежа на спине\животе - на уровне корня аорты.
➡️В положении голова-выше-туловища - на уровне головы.

✉️Все материалы в комментариях.

❤️вы все молодцы✨

оказалось, публикация с отключенной функцией комментирования🫠
ответ можно написать сюда

🔥Разыгрываем книгу Small Animal Critical Care Medicine, Deborah C. Silverstein, The 3rd edition, 2023

Самое последнее издание актуальной книги по интенсивной терапии мелких домашних животных. Так называемая, библия интенсивиста.

Чтобы принять участие в конкурсе нужно:
◀️ Подписаться на канал https://t.me/abcsofvetanest
◀️ Написать в комментариях ответ на вопрос «Какая из форм желудочковой фибрилляции поддается лечению путем дефибрялляции. Крупноволновая или мелковолновая?»
◀️Ждать результатов конкурса

📢Подведем итоги 31.12 в 23:00
Отличный подарок на новый год🎁

💊Установка артериального катетера методом Сельдингера

О рекрутмент маневре

🫁Идея рекрутмент маневра заключается в том, что бы однократно значительно повысить транспульмональное давление для раскрытия спавших альвеол. После этого подбирается оптимальный РEEP и альвеолы поддерживаются в раскрытом состоянии.

🌿По некоторым данным, образование ателектаза легких происходит во время общей анестезии примерно у 60-90% пациентов. Считается, что рекрутмент маневр увеличивает оксигенацию и вентиляцию, улучшает комплайенс и функциональную остаточную емкость легких. В целом рекрутмент положительно влияет на состояние легких, но имеет некоторые особенности и противопоказания.

⚠️Например, не проводится при выраженной гиповолемии, правосторонней сердечной недостаточности, болезни легких, таких как эмфизема или при повешенном ВЧД. Проводить рекрутмент маневр при ОРДС в ветеринарии все еще остается спорным. По данным исследований, рекрутмент при ОРДС может негативно повлиять на гемодинамику, высвобождение воспалительных цитокинов и т.д. Тем не менее, отмечено улучшение оксигенации, но не выживаемости.

⚜️В настоящее время используется два основных метода рекрутмента: одношаговый и ступенчатый маневр.
⁃ одношаговый РМ предполагает однократное повышение давления в дыхательных путях, а затем установку оптимального PEEP. Такой маневр классически проводится с помощью резервного мешка - выставляется давление сброса (APL) 20-30 смH2O, нажимая на мешок удерживанием давление в течении 3-5 секунд, после этого выставляем PEEP, например 5 смH2O.
⁃ ступенчатый РМ проводится путем постепенного увеличения РЕЕР и пикового давления, потом следует снижение, до того как не будет подобран оптимальный РЕЕР. Минимальное давление вдоха (драйв) растет с шагом 15 смH2O.

При ступенчатом маневре оптимальный РЕЕР на стадии снижения давления подбирается с учетом дыхательного объема, сатурации, капнограммы, гемодинамики. После этого проводится еще один рекрутмент и выставляется уже оптимально подобранный РЕЕР.
Считается, что ступенчатый рекрутмент маневр более безопасен для гемодинамики и легких.

🍀Если после проведения РМ улучшается комплайнс и тот же дыхательный объем доставляется уже с меньшим пиковым давлением - то это успех.

ℹ️Оставлю все ссылки на исследования в обсуждении. Так же можно почитать в литературе, чтобы взвесить все за и против.