Фармкомпании часто ищут способы обойти добросовестное сравнение препарата с уже принятыми схемами лечения. Один из приемов - манипуляции с контрольной группой или ее полное исключение. Сейчас в США разворачивается скандал вокруг иммунотерапии против меланомы от Replimune, которой FDA сначала дала зеленый свет на исследование без контрольной группы, но, посмотрев на чересчур идеальные данные, отказала в регистрации.

Препарат Replimune - RP1 (вусолимогене одерпарепвек) - представляет собой модифицированный вирус простого герпеса. У него удалены гены, которые отвечают за обход противовирусной защиты клетки и маскировку зараженных клеток от иммунной системы. В нормальных тканях макрофаги и лимфоциты быстро распознают вирус, но в клетках меланомы, где противовирусные механизмы нарушены, он распространяется беспрепятственно. Кроме того, при разрыве клетки из нее выходят фрагменты опухолевых белков, на которых иммунные клетки обучаются распознавать пораженные меланомой ткани. На бумаге звучит интересно, а что на практике?

В 2021 г. Replimune запросила у FDA разрешение на проведение КИ без плацебо-контроля на пациентах, не ответивших на лечение иммунотерапией. В качестве контрольной группы должны были выступить исторические данные по анти-PD-1 препаратам (они связывают белок PD-1, служащий “тормозом” для иммунной системы). Мотивация была простой: пациентам, которым уже не помогла обычная иммунная терапия, срочно нужно новое лечение, и оставлять их без препарата негуманно. Статистика же внушала беспокойство: если анти-PD-1 терапию продолжали, несмотря на то, что опухоль прогрессировала, то в итоге на нее отвечали 6-7% пациентов. FDA дала добро на однорукавное испытание на 140 пациентах, и результаты не заставили себя долго ждать - с RP1 на лечение ответили 32,9%.

Казалось бы, результат фантастический, но летом 2025 г. FDA внезапно передумала, сочтя данные по таким КИ недостаточными. Многие представители фарминдустрии и медицинских кругов были в ярости: RP1 был в 5 раз эффективнее анти-PD-1 препаратов, но регулятор отказывался его регистрировать. FDA обвинили в царящем в ней “бардаке” и потворстве “мракобесу” Трампу. В апреле 2026 г., несмотря на критику, администрация подтвердила отказ в регистрации. Скандал достиг таких масштабов, что Марти Макари, занимавший в тот момент пост главы FDA, и министр здравоохранения Роберт Кеннеди были вынуждены оправдываться. При этом заявку отправили на пересмотр: 2 августа по ней должны вынести новое решение.

Но что стояло за отказом FDA на самом деле?
❇️ Исторические данные показывали 6-7% на однородной группе пациентов, тогда как в КИ RP1 они сильно различались по предыдущему лечению и течению заболевания - эти отличия могли дать большую разницу между группами, чем сам препарат.
❇️ Данные, которые показывают эти 6-7% - не эталон. Replimune выбрала наиболее консервативный прогноз, тогда как в других статьях он сильно варьируется. Эффективность зависела от препаратов, применявшихся при лечении, и схем приема. При монотерапии ниволумабом ответ мог наблюдаться в менее 10% случаев, но если анти-PD-1 давали повторным курсом спустя промежуток времени - эффективность вырастала до 21%, что делало разницу с RP1 куда менее драматичной. Комбинация пембролизумаба с ипилимумабом и вовсе давала 31% ответивших, что почти идентично RP1.
❇️ Пациенты в ходе КИ получали ниволумаб в комбинации с RP1, на что FDA заметила, что при этом невозможно отделить влияние анти-PD-1 от влияния RP1.
❇️ В данных было множество методологических несостыковок, которые могли исказить, как в рамках КИ вообще рассчитывался “ответ”.

На практике за давлением индустрии на FDA стоит нечто большее, чем просто беспокойство за пациентов. Если RP1 будет зарегистрирован, это создаст прецедент - однорукавные КИ со сравнением с историческими данными, тщательно подобранными организатором, станут нормой. Это, в свою очередь, будет означать облегченную дорогу к регистрации препаратов, для которых сравнение с контролем стало бы проблемой.