Мы уже говорили о том, что повышение стоимости медицинской страховки в 2026 г. вынудило многих американцев отказаться от нее. Но для тех, кто все же нашел нужную сумму, расходы на этом не заканчиваются: страховые и больницы продолжают выжимать из них деньги с помощью десятков нечистоплотных приемов. В чем они заключаются?

Фантомные сети (ghost networks). Страховые публикуют контакты множества клиник и врачей, к которым якобы можно записаться в рамках страховых планов. Обилие доступных клиник - один из главных критериев, по которым пациенты выбирают страховщиков. На практике оказывается, что большинство (если не все) контакты бесполезны: некоторые врачи не принимают новых пациентов, другие не входят в сеть этой страховой, какие-то адреса просто не существуют. В результате пациенты часто вынуждены оплачивать услуги по полной стоимости вне страховки.

Выделение (carve-out). Больница выставляет счет за услугу по фиксированной цене, но требует дополнительно оплатить расходники - препараты, импланты и т.д. Одному пациенту из Колорадо, проходившему ПЭТ-сканирование, чтобы выяснить, не вернулся ли его рак, выставили счет на $77 тыс. (для сравнения, в России эта процедура вне ОМС стоит около 50 тыс. рублей). 80% стоимости приходилось на препарат, вводимый перед сканированием. К несчастью для больницы, оказалось, что страховка вообще не покрывает ПЭТ-КТ, и тогда она сделала “большую скидку”, обязав пациента заплатить $14,2 тыс. из своего кармана.

Плата за здание (facility fee). Это взнос, который больницы, в отличие от частных практик, взимают на содержание инфраструктуры и персонала - иногда совершенно грабительский. Так, пациентке из Миссисипи сообщили, что ей придется оплатить дополнительные $8 тыс. за простой анализ. Пользователь Reddit из Огайо должен был заплатить за вазектомию только $700, но потому ему прислали счет за facility fee на $4 тыс., которые страховая отказалась возмещать. В особенно вопиющих случаях пациентов обязывают “платить за здание”, даже если они пользовались услугами телемедицины.

Двойное кодирование (unbundling). Больницы разбивают одну процедуру на несколько кодов и выставляют счета за каждый. Например, пациентке из Пенсильвании провели операцию по удалению внематочной беременности, а затем потребовали от страховой заплатить $100 тыс. (позже они сошлись на $61 тыс.). 10-20% согласованной суммы всегда оплачивается из кармана пациента, поэтому даже так операция обошлась ей дорого. Когда пациентка увидела счет, выяснилось, что его выставили как за 2 полноценные операции: удаление внематочной и биопсию при эндометриозе, который хирург заметил в процессе.

Устаревшие контракты с завышенной ставкой (legacy contract). В этих случаях между больницей и страховщиком продолжают действовать контракты с устаревшими условиями, не соответствующими нынешней ситуации. При этом суммы, которые разные страховые платят за одну и ту же услугу, могут отличаться в разы. Пациенту из Нью-Мексико, получившему 2 инъекции лидокаина в позвоночник, выставили счет в $28 тыс. за каждую, и он должен был заплатить больше $5 тыс. самостоятельно. Когда он попытался разобраться, откуда взялись такие счета, администрация хирургического центра сообщила, что это результат выгодного для них устаревшего контракта. При этом в больнице Нью-Мексико, где пациентов принимают врачи из того же центра, спинальная инъекция для этой же страховой стоит около $2 тыс. Другие страховые, с более современным контрактом, платят всего $700.

Подобных схем множество. Завышенные в разы цены выгодны не только больницам, но и страховым, несмотря на крупные выплаты. По закону страховые должны тратить 80-85% полученных средств на медицинские услуги, и если они тратят меньше, то возвращают разницу клиентам. Если стоимость лечения высока, то этого не происходит, а прибыль компаний - оставшиеся 15-20% - растет в количественном выражении. Все издержки можно переложить на плечи клиентов следующего года, повысив стоимость страховых планов. Как следствие, пациент платит огромные суммы вне зависимости от того, есть ли у него страховка.