6. Как теперь лечить?

К моменту описания случая он принимал ривастигмин, оланзапин, миртазапин, золпидем, прамипексол и алпразолам. Как именно он принимал их до описания, и как после неизвестно.

На фоне этого лечения жена отмечала, что пациент стал спокойнее, а сон и поведение улучшились. При этом восстановления когнитивных функций не произошло. То есть лечение "депрессии" не привело к ожидаемому восстановлению когнитивного статуса.


7. Мой комментарий

Депрессия у пожилого человека не исключает нейродегенеративное заболевание. Как и наоборот: деменция не исключают депрессию. Целью данного случая авторы ставили именно подсветить проблему, в которой человеку годами ставили депрессию, лечили депрессию и совсем не проверяли его на нейродегенеративные заболевания.

Это действительно важно: если пациент с «депрессией» постепенно теряет навыки повседневнной жизни — перестаёт ориентироваться в знакомых местах, забывает продукты в магазине и не находит педали в машине — это повод оценить когнитивный статус и проверить на деменцию.

Хорошо сформированные зрительные галлюцинации + паркинсонизм + когнитивные колебания должны заставить подумать о деменции с тельцами Леви. Делать для подтверждения МРТ, сцинтиграфию и другие исследования со сложными названиями необязательно (зато звучит серьезно и красиво).

Выраженное ухудшение паркинсонизма после антипсихотика у пациента с когнитивным снижением оказалось не просто побочным эффектом препарата, а диагностической подсказкой. Антипсихотики блокируют рецепторы дофамина, а случае деменции с тельцами Леви их итак остается мало.

Полипрагмазия может дать родственникам ощущение улучшение самочувствия пациента, но прием этом быть небезопасной. В случае это толком не обсуждается, но пациент принимает 6 лекарственных препаратов, влияющих на центральную нервную систему. Нельзя исключить, что он на фоне их находится просто в некотором оглушении.

Этот случай произошел не в России. На своих приемах я встречаю зеркальные ситуации: когда долго лечат деменцию, а за когнитивными нарушениями стоял депрессивный эпизод. Начинаешь лечить его и критериев для деменции может и не остаться.

В общем, все как всегда у пожилых: лучше иметь верный диагноз, лечить согласно этому диагнозу и особенностям человека, убирая все лишние препараты.



Источник

Valença AM, Studart Leal CC, Oliveira GC, de Moraes TM, Nardi AE, Mendlowicz MV. “Case Report: Depression × dementia with Lewy bodies in the elderly: The importance of differential diagnosis.” DOI: 10.3389/fpsyt.2022.1059150.