Сегодня открываю рубрику "Обзор клинических случаев из литературы и жизни".
В нее будут входить мои (намеренно анонимизированные и измененные для сохранения врачебной тайны) интересные клинические случаи, а также показавшиеся мне интересными случаи «из интернетов» и литературы. Если это статья из литературы — будет прилагаться источник и мои комментарии.
А в комментариях к посту можете написать: как вам такая рубрика, и что хотелось бы в ней изменить. Если наберется 50+ ❤️, то продолжу.
Итак, поехали.
1. Как началось
Пациент — мужчина 73 лет, бывший учитель.
Первые жалобы на забывчивость появились 10 лет назад. На этом этапе нарушения памяти были относительно лёгкими. Но жена заметила ещё одну необычную деталь — внезапные эпизоды сна, даже прямо во время общения с друзьями.
В течение следующих нескольких лет когнитивные нарушения постепенно нарастали.
Уже 7 лет назад пациент мог сходить в магазин и забыть там купленные продукты.
5 лет назад ситуация стала хуже. Однажды, он сел за руль и не смог найти педаль газа. В другой раз потерялся по дороге в соседний двор, хотя хорошо знал этот район.
2. А затем пришла депрессия
Одновременно появились следующие симптомы: грусть, тревога, мысли о смерти и нарушения сна. Несколько психиатров в течение примерно пяти лет расценивали происходящее как депрессию, причём депрессию, устойчивую к лечению. Пациент получал различные антидепрессанты, антипсихотики (на кветиапине, кстати, 3 дня не мог встать с кровати, это важно), ему даже проводили электросудорожную терапию (ЭСТ). ЭСТ, кстати, тоже может давать как побочный эффект когнитивные нарушения, но обычно временные. Депрессию лечили уже как резистентную, а улучшение было минимальным.
3. А затем пришли галлюцинации
На фоне лечения продолжались проблемы с памятью: он забывал события и встречи, имена людей, постоянно терял вещи. Появились и ложные воспоминания — например, пациент был уверен, что присутствовал на музыкальном концерте, которого на самом деле никогда не было. А затем появились ещё более необычные симптомы: он рассказывал, что видит умерших людей и бабочек(?!). Также в жизни пациента появилась двигательная неловкость и падения.
4. Подводим итоги лечения и делаем догадки
Снижение памяти не выглядело просто следствием депрессии.
Пациент не только жаловался на плохую память. Он терялся в хорошо знакомом районе, не мог найти педаль газа в собственной машине, перестал понимать смысл телевизионных передач и постепенно терял способность самостоятельно справляться с повседневными задачами.
Такие хорошо сформированные зрительные галлюцинации что-то значат.
Он видел не абстрактные «тени» или неясные образы, а конкретных людей и бабочек. Такие сложные зрительные галлюцинации особенно важны в дифференциальной диагностике деменций.
К 10 году болезни появились признаки паркинсонизма. Жена отмечала замедленность движений и падения. При обследовании выявлялись тремор, ригидность и брадикинезия.
Антипсихотики работали очень странно. После назначения кветиапина «пациент не мог встать с кровати» именно в буквальном смысле. Кветиапин напрямую усилил паркинсонизм: пациент три дня практически не вставал с постели из-за выраженной мышечной ригидности. В дальнейшем сохранялись замедленность, тремор и нарушения ходьбы.
5. Изменение диагноза
Авторы расценили клиническую картину как вероятную деменцию с тельцами Леви, хотя отмечали возможное сочетание с патологией Альцгеймера.
При этом, МРТ головного мозга НЕ показало какой-то характерной картины для деменции с тельцами Леви - сохранены нейроны в области черной субстанции и гиппокампа.
Только исследование дофаминергической системы (сцинтиграфия головного мозга DAT-SPECT) показало выраженные изменения: двустороннее снижение накопления радиофармпрепарата в базальных ганглиях, соответствующее тяжёлой нигростриарной дофаминергической дисфункции.