praxium* | неврология и психиатрия

При депрессивном эпизоде БАР бывает трудно подобрать фармакологическое лечение. Стоит помнить: расширение терапевтической стратегии можно обсуждать до того, как будут исчерпаны все возможные медикаментозные варианты.

Текущий эпизод:
Пациент с БАР остается в депрессивном эпизоде:
→ на фоне терапии достигнут частичный или нестойкий ответ;
→ ремиссия не достигнута;
→ сохраняются ангедония, снижение энергии, инициативы и повседневного функционирования.

История терапии:
→ проведено несколько адекватных терапевтических попыток;
→ часть схем дала недостаточный эффект;
→ отдельные препараты пришлось отменить из-за нежелательных явлений или плохой переносимости.

Что дополнительно ограничивает выбор фармакотерапии:
При выборе терапии депрессивного эпизода при БАР клинические рекомендации предлагают учитывать тяжесть и клинический вариант депрессии, наличие смешанных черт, эффективность препаратов в предыдущих эпизодах и риск инверсии фазы [1].

Если в структуре депрессии присутствуют 2 и более маниакальных симптома или в анамнезе была инверсия фазы при применении антидепрессантов, их присоединение к нормотимической терапии противопоказано. Монотерапии антидепрессантами при БАР также рекомендуют избегать [1].

В такой клинической ситуации одним из дополнительных вариантов становится оценка возможности ТМС.

Ограничения в подборе антидепрессантов при биполярном расстройстве из-за опасений инверсии аффекта больше не означают терапевтического тупика. Физическое воздействие на нейропластичность с помощью ТМС дает вам дополнительный, полностью контролируемый рычаг для вывода из эпизода там, где дальнейшее наращивание дозировок лекарственных препаратов становится клинически небезопасным.

Что происходит после направления:
Направляющему врачу не нужно самостоятельно выбирать протокол стимуляции и его параметры. Для ТМС существуют разные режимы воздействия, отличающиеся частотой, локализацией, количеством импульсов и продолжительностью курса [2].

Возьмем прескрининг показаний к ТМС на себя. В клинике praxium* оценку противопоказаний к ТМС у пациентов проводит команда врачей под руководством к.м.н. Дмитрия Петелина, соавтора учебника по ТМС Сеченовского Университета. Вы направляете пациента врачам-психиатрам нашей клиники, которые берут на себя оценку показаний, противопоказаний (например, внутричерепные металлические импланты) и проведение процедуры.

✔️Записать своего пациента на ТМС в клинику praxium*

Источники

СДВГ у взрослых: дифференциальная диагностика с тревогой, депрессией и стрессом.

Забывчивость, прокрастинация и проблемы с организацией процессов — частые причины, побуждающие взрослых пациентов подозревать у себя СДВГ. Однако эти симптомы неспецифичны и встречаются при тревоге, депрессии и хроническом стрессе.

Врач-психиатр клиники praxium* Анна Комолова разбирает ключевые маркеры дифференциальной диагностики на приёме.

🧠 СДВГ и тревожные расстройства:
При тревоге внимание смещено на анализ угроз или оценку ошибок (пациент считывает реакцию собеседника или перечитывает текст из-за страха промаха). При СДВГ отвлекаемость не связана с фобическим контентом: внимание хаотично переключается на любой внешний стимул или ассоциацию.
Динамика: Если когнитивный дефицит возник вместе с тревогой и уменьшается по мере ее купирования, жалобы носят вторичный характер.

📉 СДВГ и депрессивный эпизод: 
Депрессия сопровождается снижением когнитивных функций, но определяющим является сравнение с прежним уровнем функционирования:
• Если раньше человек справлялся с нагрузкой, а проблемы возникли строго на фоне гипотимии, ангедонии и астении — это депрессивный эпизод. 
• При СДВГ исполнительная дисфункция носит устойчивый характер и прослеживается еще до дебюта аффективных нарушений.

⚡️ СДВГ и хронический стресс/перегрузка:
Выгорание и недосып дают картину, неотличимую от СДВГ. Если человек раньше успешно функционировал — ищем фактор истощения. Но помните: стресс может и декомпенсировать ранее скрытый СДВГ, когда компенсаторные стратегии перестают справляться.

Роль скрининговых шкал
Опросники (ASRS, DIVA-5) полезны, но высокий балл не подтверждает диагноз из-за ложноположительных результатов при аффективной патологии. Главный инструмент — подробный клинический анамнез.

Если вы наблюдаете у своего пациента симптомы исполнительной дисфункции или хотите уточнить диагноз при коморбидности, вы можете направить его на консультацию врача-психиатра клиники praxium* Анне Комоловой.

Источники

💻 Три открытых эфира для психологов

Наши коллеги из Школы ЧК подготовили три эфира о клинических вопросах, которые возникают в работе психолога на стыке психологии, неврологии и психиатрии.

🎯 Тревога и истощение при мигрени
Невролог Зияра Исакова рассказывает, как мигрень проявляется между приступами, какие симптомы способны оставаться без внимания и что стоит учитывать психологу при первичной оценке.

💔 Сны при КПТСР: нетипичные проявления
Психолог Ульяна Авчинникова разбирает, как травматический опыт отражается в кошмарах, что важно уточнить о состоянии после пробуждения и какие методы применяют при работе с повторяющимися снами.

💡 Как выглядит работа психиатра?
Психиатр Максим Резников объясняет, как проходит первая консультация, по какой логике врач подбирает препараты и как психологу выстраивать взаимодействие с психиатром.

Школа Чистых Когниций — образовательный проект для психологов, психотерапевтов и других помогающих специалистов в сфере психического здоровья. Команда создаёт программы для глубокого и последовательного освоения доказательных психологических подходов, соединяя теорию, практику и обратную связь.

Пери- и менопауза — как устроена помощь таким пациенткам в настоящее время?

«Все иначе» и FemTech Force проводят исследование опыта женщин и специалистов, которые встречаются с темой менопаузы в своей работе.

Мы решили присоединиться к этому исследованию и задействовать все силы в надежде помочь.

В рамках исследования важно выяснить:
- с какими вопросами обращаются женщины
- что помогает выстраивать им помощь, а где возникают сложности в диагностике, коммуникации, маршрутизации
- насколько доступны знания и инструменты о пери- и менопаузе для таких пациенток.

Коллеги, если в вашей практике есть такие запросы, пожалуйста, выберите на странице свою профессиональную анкету и поделитесь опытом.
А также перешлите опрос своим пациенткам, они тоже могут принять участие.

👇Принять участие в исследовании можно по ссылке:
https://sites.google.com/view/meno-research

При хронической мигрени (ХМ) результат лечения зависит в том числе от того, как пациент воспринимает боль. Катастрофизация может сопровождаться выраженным ограничением активности, ощущением потери контроля над заболеванием и неадаптивными стратегиями совладания.

При мигрени более высокий уровень катастрофизации связан с большей инвалидизацией, а при хронической мигрени может сочетаться с лекарственным абузусом [1–3].

Иногда искаженное восприятие боли мешает пациенту выполнять рекомендации и реализовывать выбранную стратегию лечения.

⬆️В карточках разбираем три компонента катастрофизации, вопросы для их выявления на приеме и возможности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Рекомендуя КПТ-психотерапию пациенту стоит учитывать, что в настоящее время в данном подходе практикует большое количество психологов без должной подготовки по психиатрии и неврологии. Такие специалисты могут пропустить момент, когда пациенту требуется вмешательство профильных специалистов.

КПТ-психотерапевты praxium* работают под руководством психиатров и неврологов в соответствующих практиках. Они постоянно получают обратную связь от коллег по поводу ведения таких пациентов и не допускают ситуаций, когда нужна такая консультация.

❓Направляете ли вы своих пациентов с хронической мигренью к КПТ-специалистам?

Источники

Клинический кейс от врача-психиатра клиники praxium* Алины Струковой:

"Девушка, 29 лет обратилась в декабре прошлого года с жалобами на снижение настроения, ангедонию, выраженную астению, гиперсомнию до 10–12 часов в сутки, утреннюю инерцию сна, снижение продуктивности и социальных контактов, гиперфагию с преимущественной тягой к углеводам и прибавкой массы тела. В анамнезе два последовательных депрессивных эпизода, начинавшихся в октябре–ноябре и разрешающиеся самостоятельно весной. В межсезонный период пациентка достигала полноценной функциональной ремиссии. Данных за гипоманиакальные, маниакальные или смешанные эпизоды, злоупотребления ПАВами не было.

С учётом рекуррентного течения, устойчивого осенне-зимнего паттерна и наличия атипичных депрессивных симптомов состояние было квалифицировано как рекуррентное депрессивное расстройство с сезонным паттерном. Сезонное аффективное расстройство рассматривают не как отдельную нозологическую единицу, а как сезонный спецификатор депрессивного или биполярного расстройства; наиболее типичен именно зимний вариант с гиперсомнией, гиперфагией, тягой к углеводам и снижением энергии.

Первым этапом была назначена терапия сертралином с последовательной титрацией до 200 мг/сут. Несмотря на достаточную экспозицию в терапевтической дозе, клинически значимого ответа получено не было: сохранялись ангедония, астенический компонент, гиперсомния и снижение повседневного функционирования. После оценки приверженности к терапии, было принято решение о смене антидепрессанта.

На втором этапе проведён перевод на венлафаксин; при этом клинически значимый эффект был достигнут лишь при достижении дозировки в 150 мг/сут: уменьшились гиперсомния и утомляемость, восстановились инициативность, социальная вовлечённость и профессиональное функционирование. В дальнейшем была достигнута клиническая ремиссия.

С учётом рекуррентного характера депрессии и предсказуемого сезонного риска препарат был сохранён в качестве поддерживающей терапии более одного года в дозе, на которой была достигнута ремиссия: венлафаксин пролонгированного действия 150 мг/сут. В следующий осенне-зимний период пациентка продолжала терапию; при катамнестическом наблюдении признаков рецидива депрессивного эпизода не отмечалось, уровень социального и профессионального функционирования оставался стабильным".

➡️ Термин «сезонное аффективное расстройство» впервые введён в 1984 году исследовательской группой во главе с Норманом Розенталем, который сам столкнулся с зимней депрессией после переезда из ЮАР в США.

Про симптомы, механизм действия, генетику и эволюцию расстройства можно почитать в канале врача по ссылке:
https://t.me/psycheinwords/5

Коллеги, поделитесь своими кейсами в комментариях.

Два курса антидепрессантов без достаточного эффекта: что дальше?

При большом депрессивном расстройстве (БДР) после неэффективности двух адекватных курсов терапии антидепрессантами врач задумывается о том, стоит ли снова менять препарат. Ответ на этот вопрос — не всегда это имеет место быть [1–3].

За последние годы появились сравнительные данные по эффективности транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в ситуации, когда предыдущие попытки лечения не оказали достаточного эффекта, а депрессивная симптоматика сохраняется.

Бесконечное наращивание дозировок лекарственных препаратов и добавление в схему все новых и новых препаратов других классов при выходе пациента на терапевтическое плато — не единственный путь.

ТМС неинвазивно воздействует на нейрональные контуры, способствуя улучшению процессов нейропластичности, тем самым усиливая психофармакотерапию.

⬆️ В карточках — коротко о результатах исследований ТМС при недостаточном ответе на лечение.

Если текущая терапия не дает достаточного эффекта, направьте пациента в клинику praxium*.

Вам не придется самостоятельно оценивать противопоказания к ТМС. В клинике praxium* скрининг пациентов проводит врачебная практика Дмитрия Петелина, соавтора учебника по ТМС Сеченовского Университета. Вы направляете пациента врачам-психиатрам нашей клиники, которые берут на себя оценку показаний, противопоказаний и проведение процедуры.

👇 Записать своего пациента на ТМС можно по ссылке:
https://praxium.ru/services/transkranialnaya-magnitnaya-stimulyaciya/?service=3051792&service_id=3051792

Источники