Из бюджета вышли мы…

Почему новость о предложении (считай, уже указе) Президента по увеличению социальных выплат медицинским работникам очень важна? Нет, не потому даже, что это действительно значимо улучшит показатели их благополучия – к вопросу способ исполнения таких задач мы ещё вернёмся – а потому, что это ещё один очень важный штрих, свидетельствующий о постепенном возврате, через смешанную, к бюджетной модели здравоохранения.

В 2011 году система здравоохранения России перешла на одноканальное финансирование – бюджеты субъектов федерации прекратили прямые выплаты в медицинские организации на выполнение повседневной деятельности (при этом, разумеется, оставив расходы на строительство, ремонт, закупку дорогостоящей, выплаты по субсидиарной ответственности и т.д.). Деньги стали следовать «за пациентом», поступая в медицинскую организацию по факту оказания медицинской помощи. Однако, к концу 2010х годов наметились тренды на возврат к многоканальной оплате медицинской помощи или даже фактически к бюджетированию медицинских организаций государственной системы здравоохранения.

В первую очередь методика формирования и распределения тарифов и пациентопотоков углубила неравенство доходов между медицинскими организациями и ужесточила проблему дефицита кадров за счёт падения уровня зарплат в ряде учреждений. Это привело к двум значимым шагам со стороны государства. Во-первых, в Майских указах Президента появились требования по уровню средней зарплаты медицинских работников относительно среднего регионального уровня. Логичным следствием этого явилось появление и особых строк бюджетов федерального и субъектового уровня, направленных на компенсацию разрыва между фактическим и целевым уровнем дохода.

Во-вторых, и без того жёсткие правила расходования средств ОМС пополнились строкой, указывающей для многих тарифов минимальную долю затрат на фонд оплаты труда в структуре тарифа. Впрочем, правила расходования средств за время существования системы ОМС в целом значительно ужесточились. Помимо обязательной «зарплатной» части тарифа, появились ограничения на лизинг медицинского оборудования для государственных медицинских организаций.

В части планирования деятельности медицинских организаций ключевым стал уже упоминавшийся запрет на оказание медицинской помощи сверх установленных объёмов. Ощутимым шагом по возврату к бюджетной модели стало 100% авансирование объёмов ОМС, введённое в период борьбы с пандемией SARS-CoV-2 и предназначенное в первую очередь для предотвращения «лекарственного голода» и задержек с закупкой препаратов.

Таки образом, расходы медицинских организаций в государственном сегменте системы ОМС ограничены сверху (распределённых объёмов), предоставлены учреждению авансово и уже в значительной степени по статьям расходов. Т.е. то, что мы сейчас видим под флагом страхового здравоохранения, во многом уже стало здравоохранением бюджетным. Почему так произошло? Мне кажется, дело в том, что система ОМС, исходно была несбалансированной и слишком резко высветила несоответствие между выделяемыми на здравоохранение средствами и реальной потребностью в нём. Внедрение «ручного» регулирования бюджетных механизмов было неизбежным следствием этого состояния.

Важно помнить, что сами по себе ни бюджетная, ни страховая модель (ни любые их гибриды) напрямую не связаны ни с качеством, ни с доступностью медицинской помощи. В обеих моделях в самых крайних формах есть примеры стран с доступной и качественной помощью. Лично я бы предпочёл видеть, конечно, не методы, которые не назовёшь иначе как программистским термином «костыль», но, к примеру, прозрачные правила приоритета при получении медицинских услуг (как это сделано в брате-близнеце Российского здравоохранения – британской NHS), но сам факт их применения никак не ограничивает возможности по построению качественной медицинской помощи. А вот о том, что, как мне кажется, её сдерживает, мы поговорим отдельно.