Чего не хватает в нашей постдипломной подготовке

Позволю себе немного развить тему постдипломной подготовки практически без ссылок на источники, сугубо с позиции персонального опыта. Жалобы на качество подготовку российских врачей летят, кажется, и со стороны самих врачей, и со стороны пациентов. Ситуация скорее международная, чем специфически российская - редко где большая часть граждан этой системой довольна. Однако, у меня есть уверенность, что именно для того, чем наша система здравоохранения пытается быть - управляемой системой - ей не хватает в плане подготовки врачей воспроизводимости результатов их действий.

Давайте для начала примем на веру два факта, доказать которые, наверное, можно, но явно с выходом за границы поиска литературы в полевые исследования. Во-первых, большинство специфических компетенций врача закладываются в ординатуре и первые годы после неё. Хорошая ординатуры в состоянии исправить плохую университетскую подготовку, плохая ординатура способна убить хорошую университетскую подготовку.

Во-вторых, давайте согласимся, что большинство лечебных ролей не предполагают ни сверхвысокого интеллекта, ни золотых рук для того, чтобы успешно выполнять стоящие перед профессионалом задачи. А вот отработка определённого количества лечебных алгоритмов (не важно, операций ли, манипуляций, или опыта ведения пациентов с определённым заболеванием) под контролем признанного профессионала - необходима. На этом построена теория кривых обучений, которая пока что показала себя хорошо в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.

Что это на практике означает? Что выпускник ординатуры должен в обязательном порядке выполнить некоторый минимум самостоятельной работы, который гарантировано находится выше определённого значения на кривой обучения. Невыполнение этого минимума, соответственно, должно вести к неполучению диплома, поскольку врач не в состоянии подтвердить достаточный опыт самостоятельной работы для воспроизводимой демонстрации навыков лечения.

Соответственно, должен быть определён механизм самостоятельного выполнения операций или лечения пациентов. И тут же мы наталкиваемся на отсутствие правовых оснований для таких действий. Ординатор не является сотрудником клиники и не имеет сертификата специалиста, так что не имеет формального права выполнить операцию. Раз права на выполнение операции у него нет - нет и возможности требовать выполнение определённого количества операций самостоятельно. Соответственно, пребывание в ординатуре может быть фактически сведено к сдаче экзамена.

Из личного опыта могу сказать следующее. Начинал я своё образование в хирургической интернатуре не самого слабого учреждения. К концу интернатуры были люди, которые не сделали самостоятельно ни одной операции, а были те, кто делал гемиколэктомии. Между тем, диплом и сертификат у нас у всех были одинаковыми. Добавившаяся сейчас аккредитация мало что меняет в этой связи - минимальные навыки выполнения процедур на симуляторе, безусловно, исключат из хирургической специальности лиц с грубой неврологической симптоматикой, но вряд ли способны подтвердить возможность выполнения врачом-специалистом сложных комплексных вмешательств разного рода.

В этом и проблема российского диплома врача-специалиста - отсутствие значения его вне контекста "без диплома лечить нельзя". Ценность любого образовательного сертификата оценивается по возможности его получить, не имея специальных навыков, и тут мы видим эту возможность достаточно ярко. Единственным фактическим требованием является сдача аккредитации (что много лучше, чем то ничего, которое было ещё 10 лет назад), но этот процесс страшно далёк от практического накопления опыта самостоятельной работы, который в норме должен характеризовать врача-специалиста.