Продолжая тему ОМС, рассмотрим в общих чертах структуру бюджетных расходов в здравоохранении.

Основной массив расходов системы здравоохранения составляют средства фонда ОМС, составляющие в 2024 году порядка 3,9 трлн. рублей. Большая часть консолидированного бюджета ОМС уходит в субъекты Федерации на оплату деятельности медицинских организаций, меньшая часть – в отдельную копилку бюджета федеральных медицинских организаций – головных научно-клинических институтов (в таблице Вы этого не увидите, т.к. такое разделение было формализовано лишь в 2021 году). Эти средства, считаемые внебюджетными расходами, практически в полном объёме идут на оплату медицинской помощи в рамках профилей, погруженных в систему ОМС в широком смысле (включая высокотехнологичную медицинскую помощь), причём статьи их возможного расходования достаточно жёстко регламентированы, что также будет отдельно обсуждаться.

Федеральный бюджет и регионы расходуют сопоставимые суммы в рамках совокупного бюджета здравоохранения (порядка 1,6 и 1,2 млрд рублей соответственно). Эти средства расходуются более разнообразно.

В первую очередь из этих средств оплачивается не погруженная в ОМС помощь – психиатрия и наркология, противотуберкулёзная служба, помощь пациентам с ВИЧ. Здесь же «зашиты» льготы на лекарственное обеспечение.

Второй «класс» бюджетных расходов – «общемедицинские расходы», такие как профилактика заболеваний (центры медицинской профилактики), деятельность органов управления здравоохранением, международное сотрудничество в здравоохранении.

Последняя по порядку, но не по значимости и объёму, строка расходов –различные прямые проекты модернизации в здравоохранении. Сюда входят инвестиции в основные средства – капитальный ремонт и оснащение тяжёлой техникой, фундаментальные исследования, научные и учебные программы; как правило, говоря о национальных проектах или федеральных программах имеют в виду в основном этот класс расходов. К этому же разделу могут относиться различные инвестиции на социально-бытовое обеспечение сотрудников здравоохранения (например, на дофинансирования фонда заработной платы медицинских организаций с целью достижения целевых значений средней заработной платы).

При этом следует дифференцировать структура доходов и расходов фон. Средства Фонда ОМС (который для простоты можно не разбивать на региональные и федеральные) формируются на 80-85% из целевых взносов, уплачиваемых в Фонд ОМС работодателями сотрудников. Процент отчислений от заработной платы в Фонд ОМС был неизменен с 2011 года и составлял 5,1%; рост показателя доходов Фонда таким образом был связан с ростом средней заработной платы.

Оставшиеся 15-20% Фонду компенсирует федеральный бюджет. В Федеральном бюджете также предусмотрены субвенции на исполнение обязательств субъектов Федерации (например, обеспечение заданного уровня заработной платы медицинских работников). В итоге полтурамиллиардный федеральный бюджет здравоохранения в значительной степени распределяется на другие финансовые механизмы регионального уровня или прямо расходуется на оплату медицинской помощи.

Почему всё это важно? Потому что без этих сложных и неочевидных соотношений расходов и доходов невозможно анализировать особенности практики здравоохранения.