🚨🩺 نکته بسیار مهم در گزارش‌نویسی پرستاری | هنگام کد احیا چه کسی چه چیزی بنویسد؟
گاهی پرستار اصلی بیمار برای استراحت یا انجام مراقبت از بیمار دیگر، با هماهنگی از بالین فاصله می‌گیرد و پرستار کاور مسئولیت مراقبت از بیمار را بر عهده می‌گیرد. در این فاصله برای بیمار کد احیا اعلام می‌شود.
❓ بعد از پایان کد، چه کسی باید چه چیزی را ثبت کند؟
⚠️ اشتباه رایج این است که چند نفر، جزئیات یک کد را از روی شنیده‌ها دوباره در پرونده بنویسند.
❌ چه کاری انجام ندهیم؟
مثلاً پرستار اصلی هنگام کد حضور نداشته، اما بعد از برگشتن از همکاران می‌پرسد:
«چه دارویی دادید؟ چند بار شوک دادید؟ چه ساعتی احیا تمام شد؟»
و سپس تمام این اطلاعات را به نام خودش در Note ثبت و امضا می‌کند.
⛔ این روش صحیح مستندسازی نیست.
---
👩🏻⚕️ ۱. پرستار اصلی بیمار
اگر هنگام کد حضور نداشته، جزئیات CPR را از روی شنیده‌ها به نام خودش ثبت نمی‌کند.
📌 نمونه:
««ساعت ۰۳:۰۰، با هماهنگی، مراقبت از بیمار به پرستار کاور، خانم/آقای .....، تحویل گردید. ساعت ۰۳:۴۵ پس از بازگشت به بخش، از وقوع کد احیا مطلع شدم. ادامه مراقبت بیمار مطابق وضعیت بالینی و دستورات انجام شد.»»
🔴 فقط مواردی ثبت شود که واقعاً توسط خود فرد انجام یا مشاهده شده است.
---
👩🏻⚕️ ۲. پرستار کاور
اگر هنگام کد مسئول مراقبت از بیمار و حاضر در صحنه بوده، می‌تواند مشاهدات و اقدامات خودش را در Note ثبت کند.
📌 نمونه:
««ساعت ۰۳:۱۵ بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری و عدم پاسخ‌گویی مشاهده شد. کد احیا اعلام و تیم احیا در محل حاضر شد. اقدامات مربوطه طبق وظیفه محوله انجام شد. روند و جزئیات احیا در فرم مربوطه ثبت گردید.»»
❗ پرستار کاور نیز نباید اقدامی را که خودش انجام نداده یا مشاهده نکرده، به نام خود ثبت کند.
---
📋 ۳. فرم رسمی احیا
Note پرستاری با فرم احیا یکی نیست.
در بسیاری از بیمارستان‌ها، سوپروایزر مسئول پیگیری و ثبت کد است و فرم احیای درون‌بیمارستانی طبق فرآیند مرکز تکمیل می‌شود.
همچنین پزشک حاضر و مسئول تیم احیا، طبق فرآیند بیمارستان، بخش مربوط به اقدامات پزشکی و نتیجه احیا را تکمیل/تأیید می‌کند.
بنابراین لازم نیست همه افراد، یک گزارش کامل و تکراری از CPR بنویسند.
---
⚖️ نکته مهم حقوقی
در بررسی یک حادثه، گزارش‌ها، فرم احیا، زمان اقدامات، نحوه تحویل بیمار و سایر مستندات پرونده می‌توانند مورد بررسی قرار گیرند.
پس:
❌ گزارشی را که خودتان ندیده‌اید، به‌عنوان مشاهده مستقیم خودتان ننویسید.
❌ گزارش همکار را از روی شنیده‌ها بازسازی و به نام خودتان امضا نکنید.
❌ برای «کامل‌تر شدن پرونده» چیزی را حدس نزنید.
✅ هر فرد، نقش، مشاهدات و اقدامات واقعی خودش را مستند کند.
🛡️ خلاصه:
👩🏻⚕️ پرستار اصلی: وضعیت بیمار + تحویل مراقبت + اقدامات خودش
👩🏻⚕️ پرستار کاور: مشاهدات و اقدامات خودش هنگام پوشش بیمار
👩🏻⚕️ سوپروایزر: پیگیری و ثبت کد طبق فرآیند بیمارستان
👨🏻⚕️ پزشک تیم احیا: ثبت/تأیید بخش پزشکی فرم احیا طبق فرآیند مرکز
📋 فرم رسمی احیا: سند جداگانه از Note پرستاری است و طبق مسئولیت‌های تعیین‌شده در بیمارستان تکمیل می‌شود.
✨ قانون طلایی گزارش‌نویسی:
«📝 «آنچه را انجام نداده‌ای یا مشاهده نکرده‌ای، به نام خودت ثبت نکن؛ و آنچه را واقعاً انجام داده‌ای، دقیق و زمان‌دار مستند کن.»»
⚠️ نکته پایانی: این متن یک الگوی آموزشی است؛ در عمل، دستورالعمل، فرم و شرح وظایف مصوب بیمارستان محل خدمت ملاک نهایی است
@balin_darman
Post #10333
522