milsurgeon

89111880540 контакт для связи

О чём мы просим и почему это не мелочь
Обычно я пишу здесь о тактике. Сегодня — о дефиците, который прямо определяет исход.
Когда речь идёт о ранении периферической артерии, у нас есть аутовена: реверсированный сегмент большой подкожной вены — золотой стандарт, всегда «под рукой», хорошо ведёт себя в загрязнённой ране. Проблема начинается выше по калибру.
Для аорты, подвздошных сосудов, нижней полой и подключичной вены аутологичного материала подходящего диаметра у человека просто нет. Варианты сужаются до трёх. Боковой шов или прямой анастомоз — если дефект это позволяет, а при огнестрельном повреждении с зоной контузии стенки он позволяет редко. Временный внутрипросветный шунт — это damage control, мост на часы, а не решение. Перевязка магистрали на этом уровне — это либо потеря конечности, либо смерть на столе.
Остаётся синтетический протез. И здесь нужен именно ПТФЭ.
Почему не дакрон: политетрафторэтилен лучше переносит условно контаминированную рану, не даёт кровотечения через стенку и не требует предварительного пропитывания, устойчивее держит проходимость в венозной позиции при низком кровотоке, а армированный кольцами вариант не спадается при внешней компрессии — критично, когда протез ложится в область, которую потом закрывают тканями под натяжением.
Проблема простая: их нет. То, что мы имеем, находим сами — по личным связям, через коллег, поштучно. Этого не хватает.
Что конкретно нужно
Линейные протезы ПТФЭ:
— [ 6, 8, 10 мм]
— армированные (с внешним кольцевым каркасом)
Бифуркационные
Производитель значения не имеет.
Что считается помощью
Не только новые закупки. Реально работают ещё три канала:
— остатки на складах клиник и отделений сосудистой хирургии, которые не будут использованы до конца срока годности;
— неликвиды у дистрибьюторов после смены номенклатуры;
— единичные позиции у коллег, оставшиеся от закрытых программ.
Принимаем изделия в заводской упаковке с ненарушенной стерильностью. Срок годности — не менее полугода до конца. Просроченное и вскрытое — не нужно, это не тот случай, где можно рисковать.

Если у вас нет самих протезов, но есть выход на тех, у кого они могут лежать без движения, — перешлите этот пост. Один найденный протез — это конкретный человек, который доедет до второго этапа живым.

👆

Тот самый зелёный кирпич, который лежал в развёрнутых госпиталях от Ирака до Афганистана. Никакой академической красоты: damage control, этапность, что делать, когда нет ни КТ, ни консультанта, ни времени.
Лицо на фото знакомо каждому, кто хоть раз встретил на столе паттерн повреждения, которого раньше не видел, и спросить было не у кого.
Открыть руководство посреди случая — не стыдно. Стыдно не открыть.

#topknife

Channel photo updated

Тяжёлая открытая ЧМТ
⚠️ Кадры с операции.
Оскольчатые переломы лобной, височной и теменной костей. На видео — ПХО раны.
Экономно с мягкими тканями, свободные отломки и инородные тела удаляем, дефект расширяем до неповреждённой ТМО — обрабатывать рану вслепую нельзя. Дальше герметичная пластика оболочки: именно от неё зависит, будет ли ликворея и менингит на следующем этапе.
#хирургияповреждений #ЧМТ

Что забрать в практику

▪️ Отсутствие находок при первичной лапаротомии не исключает повреждения магистральных сосудов. При damage control часть повреждений остаётся нераспознанной закономерно — это цена сокращённого объёма, а не ошибка.

▪️ Программированная релапаротомия обязана включать полноценную ревизию забрюшинного пространства, а не только санацию и оценку жизнеспособности органов.

▪️ Владение техниками холодовой консервации и наличие сосудистого хирурга в составе бригады реально расширяют границы органосохранения на передовых этапах.

#хирургияповреждений #damagecontrol #боеваятравма #сосудистаяхирургия #клиническийслучай

Множественное слепое проникающее ранение живота: damage control, шов брюшной аорты и ортотопическая реплантация почки

Клиническое наблюдение, которое хорошо показывает, зачем нужна этапность и почему программированная релапаротомия — не формальность.

ЭТАП I. ОМедБ (Role 2)

Пострадавший с множественным слепым проникающим ранением живота. При лапаротомии — гемоперитонеум, разрушение селезёнки, повреждение хвоста поджелудочной железы.

Выполнено: спленэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия.

Задача этапа решена ровно в объёме концепции damage control: остановка кровотечения и контроль контаминации, сознательный отказ от реконструктивного этапа в пользу коррекции «летальной триады» — гипотермии, ацидоза и коагулопатии.

ЭТАП II. Госпиталь (Role 3), через 24 часа

Программированная релапаротомия. При полноценной ревизии, ставшей возможной только после стабилизации гемодинамики и коагуляционного статуса, дополнительно выявлены:

— повреждение брюшной аорты; — повреждение левых почечной артерии и вены.

Выполнено: ушивание брюшной аорты, реконструкция сосудистой ножки почки на отдельном столике (back table) и ортотопическая реплантация левой почки.

Послеоперационный период — без осложнений. Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания помощи.

В чём сложность вмешательства

1. Зона I забрюшинного пространства. Ревизия центральной забрюшинной гематомы при проникающем ранении обязательна, но требует проксимального и дистального контроля аорты до её вскрытия — иначе хирург получает неконтролируемое кровотечение в уже контаминированной ране. Это левосторонняя медиальная висцеральная ротация (манёвр Маттокса) или супрацелиакальный контроль через малый сальник.

2. Сосудистый шов в условиях контаминации. Прямой шов аорты после вчерашней резекции поджелудочной железы и на фоне вторичного перитонита — это всегда риск аррозивного кровотечения и инфекции шва. Отказ от протезирования в пользу бокового шва здесь принципиален.

3. Ишемия почки. Тепловая ишемия свыше 30–45 минут делает орган нежизнеспособным. Единственный путь — эксплантация, холодовая перфузия и консервация, реконструкция артерии и вены вне операционной раны, и только затем реплантация. Это, по сути, трансплантологическая техника, выполненная в условиях военного госпиталя.

4. Выбор ортотопической позиции. Возврат почки на своё место сохраняет мочеточник и снимает необходимость в уретероцистоанастомозе — в сравнении с классической аутотрансплантацией в подвздошную ямку это меньше урологических осложнений, но технически сложнее: анастомозы формируются глубоко, в зоне свежего аортального шва.

5. Само решение сохранить орган. Нефрэктомия была бы быстрее, проще и безопаснее по сиюминутным критериям. Органосохраняющая тактика оправдана при стабильной гемодинамике и невозможности гарантировать полноценную функцию контралатеральной почки после сочетанного повреждения магистральных сосудов.

В чём уникальность случая

Сочетание в одном пациенте четырёх принципиально разных хирургических задач — резекционной абдоминальной хирургии, сосудистой реконструкции на аорте, органосохраняющей операции и техники back table — реализованное не в трансплантационном центре, а на этапе медицинской эвакуации.

Реплантация почки после травмы — казуистика даже в гражданской практике крупных травмоцентров. В хирургии боевой травмы это единичные наблюдения. Гладкое течение послеоперационного периода при таком объёме — не менее значимый результат, чем сама операция: не реализовались ни панкреатический свищ, ни тромбоз сосудистого анастомоза, ни острое почечное повреждение, ни абдоминальный компартмент-синдром.

Что мы только что натворили 😱🤫

МВР в машине. Неполный отрыв бедра

🐛 🪰 сезонная тематика - Раневой миаз.

🔴 Клинический случай: Тяжелое сочетанное осколочное ранение головы, груди.
Пациент поступил с проникающим ранением головы и груди, сочетанным повреждением правого и левого лёгкого, а также ранением правого предсердия сердца.
По жизненным показаниям выполнено оперативное вмешательство:
▪️ Чрездвухплевральная торакотомия по типу clam shell
▪️ Резекция 9 сегмента правого лёгкого
▪️ Ушивание ран правого и левого лёгкого
▪️ Ушивание раны правого предсердия
▪️ Послойное ушивание операционной раны
🔧 Техника clam shell доступа
Clam shell thoracotomy (билатеральная переднебоковая торакотомия с поперечной стернотомией) — доступ выбора при нестабильной гемодинамике и подозрении на билатеральное повреждение органов грудной клетки.
Основные этапы:
1️⃣ Положение пациента — на спине, руки отведены и фиксированы выше уровня плеч для полного доступа к боковым поверхностям грудной клетки.
2️⃣ Разрез выполняется билатерально по четвёртому-пятому межреберью — от одной среднеподмышечной линии до другой, дугообразно через грудину.
3️⃣ Пересечение грудины в поперечном направлении с перевязкой или е обеих внутренних грудных артерий и вен.
4️⃣ Разведение створок раны в стороны — грудная клетка «раскрывается» как створки раковины (отсюда и название), обеспечивая одномоментный панорамный обзор обеих плевральных полостей, лёгких, сердца и переднего средостения.
5️⃣ Дальнейшие действия зависят от находок: контроль кровотечения, ушивание ран лёгких и сердца, при необходимости — резекция повреждённой лёгочной ткани, ревизия магистральных сосудов.
Почему именно этот доступ:
✔️ Скорость выполнения по сравнению с последовательными раздельными торакотомиями
✔️ Одномоментная визуализация обеих плевральных полостей без смены положения пациента
✔️ Прямой доступ к сердцу и корням лёгких с обеих сторон
✔️ Возможность экстренного пережатия аорты и прямого массажа сердца при остановке кровообращения
Ограничения: больший объём операционной травмы, риск повреждения диафрагмальных нервов и внутренних грудных сосудов, более длительное восстановление функции грудной клетки — поэтому доступ применяется по строгим жизненным показаниям.

#хирургия #торакальнаяхирургия #травма #clamshell #damagecontrol