Множественное слепое проникающее ранение живота: damage control, шов брюшной аорты и ортотопическая реплантация почки

Клиническое наблюдение, которое хорошо показывает, зачем нужна этапность и почему программированная релапаротомия — не формальность.

ЭТАП I. ОМедБ (Role 2)

Пострадавший с множественным слепым проникающим ранением живота. При лапаротомии — гемоперитонеум, разрушение селезёнки, повреждение хвоста поджелудочной железы.

Выполнено: спленэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия.

Задача этапа решена ровно в объёме концепции damage control: остановка кровотечения и контроль контаминации, сознательный отказ от реконструктивного этапа в пользу коррекции «летальной триады» — гипотермии, ацидоза и коагулопатии.

ЭТАП II. Госпиталь (Role 3), через 24 часа

Программированная релапаротомия. При полноценной ревизии, ставшей возможной только после стабилизации гемодинамики и коагуляционного статуса, дополнительно выявлены:

— повреждение брюшной аорты; — повреждение левых почечной артерии и вены.

Выполнено: ушивание брюшной аорты, реконструкция сосудистой ножки почки на отдельном столике (back table) и ортотопическая реплантация левой почки.

Послеоперационный период — без осложнений. Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания помощи.

В чём сложность вмешательства

1. Зона I забрюшинного пространства. Ревизия центральной забрюшинной гематомы при проникающем ранении обязательна, но требует проксимального и дистального контроля аорты до её вскрытия — иначе хирург получает неконтролируемое кровотечение в уже контаминированной ране. Это левосторонняя медиальная висцеральная ротация (манёвр Маттокса) или супрацелиакальный контроль через малый сальник.

2. Сосудистый шов в условиях контаминации. Прямой шов аорты после вчерашней резекции поджелудочной железы и на фоне вторичного перитонита — это всегда риск аррозивного кровотечения и инфекции шва. Отказ от протезирования в пользу бокового шва здесь принципиален.

3. Ишемия почки. Тепловая ишемия свыше 30–45 минут делает орган нежизнеспособным. Единственный путь — эксплантация, холодовая перфузия и консервация, реконструкция артерии и вены вне операционной раны, и только затем реплантация. Это, по сути, трансплантологическая техника, выполненная в условиях военного госпиталя.

4. Выбор ортотопической позиции. Возврат почки на своё место сохраняет мочеточник и снимает необходимость в уретероцистоанастомозе — в сравнении с классической аутотрансплантацией в подвздошную ямку это меньше урологических осложнений, но технически сложнее: анастомозы формируются глубоко, в зоне свежего аортального шва.

5. Само решение сохранить орган. Нефрэктомия была бы быстрее, проще и безопаснее по сиюминутным критериям. Органосохраняющая тактика оправдана при стабильной гемодинамике и невозможности гарантировать полноценную функцию контралатеральной почки после сочетанного повреждения магистральных сосудов.

В чём уникальность случая

Сочетание в одном пациенте четырёх принципиально разных хирургических задач — резекционной абдоминальной хирургии, сосудистой реконструкции на аорте, органосохраняющей операции и техники back table — реализованное не в трансплантационном центре, а на этапе медицинской эвакуации.

Реплантация почки после травмы — казуистика даже в гражданской практике крупных травмоцентров. В хирургии боевой травмы это единичные наблюдения. Гладкое течение послеоперационного периода при таком объёме — не менее значимый результат, чем сама операция: не реализовались ни панкреатический свищ, ни тромбоз сосудистого анастомоза, ни острое почечное повреждение, ни абдоминальный компартмент-синдром.