капелюшечки наносят ответный ударПосле поста про гиперпролактинемию на антипсихотиках мне написала коллега с обратной связью – вежливой, аргументированной и со ссылками. Уж мы-то, эндокринологи, знаем, что нормальное функционирование системы невозможно без баланса положительной и отрицательной обратных связей. Хе-хе. Так что, дорогая коллега, шлю вам лучи добра и, как условились, отвечаю подробно – в виде поста.
Коллега подняла два тезиса, оба со ссылкой на оригинальное исследование:
1. При правильном подходе назначение каберголина не влияет на эффективность основной терапии у психиатрических больных.
2. Если гиперпролактинемию не контролировать, она может привести к пролактиноме.
Отвечу по порядку.
Про отсутствие негативного влияния каберголина на эффективность психотропной терапии
Коллега ссылается на открытое проспективное исследование: группу каберголина (44 человека) сравнили с контролем (40 человек).
Старт с 0.25 мг/нед, титрация по 0.25–0.5 мг с шагом раз в месяц под контролем пролактина, психотропную терапию не меняли, эндокринолог осматривал раз в 1–2 месяца.
Вывод авторов: длительная терапия каберголином эффективна и безопасна у пациентов с психическими расстройствами.
К сожалению, отсутствие доказательства вреда в одном исследовании ≠ доказательству отсутствия вреда. Плюс у этой конкретной работы есть нюансы с дизайном.
Цитирую текст исследования:
«Рандомизация не проводилась, так как пациенты попадали в разные группы в зависимости от их желания принимать каберголин»;
«Продолжительность психического расстройства в группе каберголина 3 (0,8—7) лет, в группе контроля 5 (2—10) лет»;
«В группе пациентов, принимавших каберголин, было меньше обострений, чем в контрольной. Возможно, это связано с более низкой комплаентностью пациентов контрольной группы, ввиду чего они отказывались как от лечения каберголином, так и от регулярного приема психотропных препаратов».
То есть группы собраны исходя из желания пациентов принимать или не принимать каберголин, что уже делает их несопоставимыми. А разницу в обострениях авторы сами объясняют тем, что контрольная группа хуже принимала препараты. Каберголин достался более комплаентным пациентам с меньшим стажем болезни. Универсальный вывод о безопасности каберголина для компенсации психиатрической патологии отсюда не следует. Можно сказать, что у отобранных, наблюдаемых и комплаентных пациентов при медленной титрации в конкретной работе обострений не выявили, но это уже не так универсально.
И это не значит, что каберголин нельзя ни в коем случае. Под контролем психиатра, с медленной титрацией – безусловно, можно и нужно. Это не противоречит тому, что я написал в посте. Повторю: капелюшечки достинекса не должны быть универсальной первой линией. Кейсы обострения психоза на агонистах дофамина в литературе описаны, да и моя пациентка – живой пример.
По поводу риска развития пролактиномы из-за отсутствия контроля гиперпролактинемии на антипсихотиках
Вот это вообще не соответствует моей картине мира. Насколько мне известно, никем не было показано, что гиперпролактинемия вызывает пролактиному. Эпидемий пролактином у рожавших женщин, вроде бы, не отмечается.
Да, в публикациях по фармаконадзору есть опасения конкретно про рисперидон и аденомы гипофиза. Но я бы относился к таким сообщениям критически из-за detection bias: на рисперидоне все знают, что надо измерить пролактин → видят высокий → делают МРТ → находят инциденталому, которых в популяции и так до 5–10%. Плюс возможна обратная причинность. МРТ и пролактин до старта психофармакотерапии делают не всем, так что часть «нейролептических гиперпролактинемий» – это недиагностированные пролактиномы, существовавшие до лечения.
Кейс из статьи это хорошо иллюстрирует.
«У одной пациентки при проведении МРТ головного мозга была выявлена аденома гипофиза размером 4×13×6 мм. Пациентка более 13 лет страдала психическим расстройством и принимала нейролептики. Клиническая симптоматика ГАН появилась спустя несколько лет после начала психотропной терапии. Можно предположить, что в данном случае гиперпролактинемия на фоне приема нейролептиков привела к развитию аденомы гипофиза. ... Эффективная доза каберголина составила 2,75 мг в нед. ... При контрольном МРТ головного мозга через 12 мес терапии каберголином аденома была прежних размеров».
Не берусь утверждать однозначно, безусловно, резистетные пролактиномы существуют. Но образование, которое за год приема 5.5 таблеток достинекса в неделю не уменьшилось ни на миллиметр, гораздо больше похоже на гормонально неактивную инциденталому плюс лекарственную гиперпролактинемию.
Ну и общая арифметика. Антипсихотики принимает около 2% взрослого населения, и уже несколько десятилетий. Если бы неконтролируемая гиперпролактинемия способствовала возникновению пролактином, ландшафт современной нейроэндокринологии был бы несколько другим. Пролактином действительно выявляют больше, чем раньше, но растет эта кривая примерно пропорционально доступности МРТ.
Резюмирую. Очень благодарен за письмо – возражения с аргументами и ссылками двигают дискуссию, а меня заставили лишний раз почитать литературу. Но противоречий со своим исходным постом я не нашел: одно нерандомизированное исследование на отобранных пациентах не позволяет сделать универсальных выводов о безопасности по умолчанию, а превращение лекарственной гиперпролактинемии в пролактиному пока остается гипотезой без подтверждения. Если что-то упустил – пишите еще.
Всем шлю лучей добра. 🙃