چگونه #یادداشت_روند_بالینی (#Progress_Note) استاندارد در اورژانس بنویسیم؟

راجع به شرح حال هدفمند و نوت پروسیجر قبلا گفته ایم. حالا نوبت یکی از حیاتی‌ترین و در عین حال کم‌توجه‌شده‌ترین بخش‌های مستندسازی در بخش اورژانس است: یادداشت روند بالینی.
اهمیت این یادداشت را نمی‌توان دست‌کم گرفت؛ در بسیاری از پرونده‌های حقوقی، همین چند خط ثبت‌شده در میان هیاهوی بخش اورژانس، مانند سپری محکم از پزشک دفاع می‌کند. یادداشت روند بالینی در حقیقت روایتی است از آنچه بر بیمار گذشته و آنچه پزشک بر اساس شواهد و منطق بالینی انجام داده است؛ سندی که هم برای تیم درمان ارزش دارد، هم برای فردای پزشک، و هم برای روزی که شاید کسی بخواهد تصمیم‌ها و اقدامات را بررسی کند. یکی از ساده ترین و معروف ترین قالب های نوت یادداشت روند بالینی در این مطلب ارایه خواهد شد.

👈 ساختار استاندارد یادداشت روند بالینی (SOAP)
1️⃣ گزارش بیمار (Subjective)
چیزی که بیمار می‌گوید:
✅ درد بهتر/بدتر شده؟
✅ علائم جدید؟
✅ تحمل درمان؟

2️⃣ یافته های بالینی در طول حضور در بخش اورژانس (Objective)
چیزی که پزشک به آن دست یافته است:
✅ علائم حیاتی (به‌روز)
✅ معاینه فیزیکی مهم و تغییرات جدید
✅ نتایج جدید آزمایش‌ها و تصویربرداری
✅ پاسخ به درمان (مثلاً کاهش تب بعد از مایعات)

3️⃣ ارزیابی و تحلیل (Assessment)
✅ تشخیص احتمالی و رد سایر تشخیص ها
✅ تفسیر منطقی وقایع

4️⃣ برنامه درمانی (Plan)
خلاصه کارهایی که قرار است انجام گردد:
✅ داروها
✅ مایعات
✅ آزمایشات یا تصویربرداری بیشتر
✅ مشاوره‌ها
✅ تصمیم به ترخیص یا بستری

👈 نکات تکمیلی یادداشت روند بالینی
✅ یادداشت باید ساده و مختصر باشد اما حاوی نکات مهم بالینی باشد.
✅ نیازی نیست حتما به شکل استاندارد و دسته بندی شده نوشته شود بلکه یک یادداشت دربرگیرنده همه اجزای ذکر شده کافی است.
✅ نوشتن دلیل تصمیمات اخذ شده بسیار مهم است.
✅ نباید از جملاتی استفاده کرد که با داده های بیمار در تناقض باشد.
✅ اگر بیمار همکاری نمی‌کند، حتما ذکر شود.
✅ تغییر در وضعیت بیمار باید حتما ذکر گردد.
❌ در یادداشت از نوشتن جملاتی که بطور مستقیم یک همکار را متهم می کند باید پرهیز کرد: مثل «دکتر .... رزیدنت جراحی با بی مسئولیتی و سرخود مسکن تزریق کرد و بیمار آپنه کرد» یا «پرستار .... بدون اجازه من اجازه رفتن به دستشویی را به بیمار داد و بیمار در آنجا سقوط کرد» یا «بیمار به علت بی مبالاتی دکتر .... دچار عارضه عمل جراحی شده است» در پرونده بالینی باید حقیقت را نوشت ولی تعیین فرد مقصر به عهده پزشک نیست.

👈 حال به یک مثال توجه فرمائید:
1️⃣ گزارش بیمار: بیمار اظهار می‌کند درد اپی‌گاستر کمی کاهش یافته اما هنوز حالت تهوع خفیف دارد. شکایت جدید ندارد.
2️⃣ یافته ها: علائم حیاتی پایداراست. معاینه شکم: تندرنس ملایم اپی‌گاستر بدون ریباند یا گاردینگ. نتایج جدید: آنزیم‌های کبدی طبیعی؛ لیپاز نرمال؛ نوارقلب بدون تغییر.
3️⃣ ارزیابی: درد شکمی احتمالاً منشأ گوارشی/گاستریت؛ پانکراتیت با توجه به لیپاز نرمال دور از ذهن است.
4️⃣ برنامه درمانی: ادامه مایعات و ضد درد، اگر درد ادامه یافت اولتراسوند انجام می‌شود. علائم هشدار توضیح داده شد. پایش مجدد طی یک ساعت آینده

👈 و حال یک مثال دیگر بصورت متن کوتاه شده و منسجم:
✅ بیمار می‌گوید «درد شکم اندکی بهتر شده و تهوع ندارد». علائم حیاتی پایدار است. معاینه: تندرنس در ناحیه RLQ، بدون ریباند آزمایشات حاضر شده نرمال است. سونوگرافی هنوز انجام نشده است: آپاندیسیت هنوز محتمل است.پس از انجام سونوگرافی در صورت نرمال بودن سی تی اسکن درخواست خواهد شد.

به این ترتیب با نوشتن یادداشت روند بالینی استاندارد آشنا شدیم. بر اساس پیچیدگی و وخامت حال بیمار ممکن است یک یا چند بار از این یادداشت استفاده گردد. در بیماران بدحال یا بیمارانی که احتمال شکایت داده می‌شود نوشتن یادداشت کامل سپر بلای پزشک در محاکم قانونی خواهد بود.
امیدواریم این مطلب نیز مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به همکاران و دوستان خود معرفی نمایید.

@emedupdates