چگونه یک نوت #پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
بخش اول

اورژانس محلی است که پروسیجرهای زیادی در آن انجام می‌شود. از ترمیم زخم گرفته تا انواع جا اندازی ها، تعبیه راه وریدی مرکزی و ......
پزشک اورژانس باید نحوه مستندسازی پروسیجر را خوب بداند تا اینکه بتواند از کارش دفاع کند. در این پست نحوه نوشتن یک نوت استاندارد را شرح می دهیم و در پست بعدی هم مثالی را ذکر خواهیم کرد. با ما همراه باشید:

👈 5 وِیژگی یک نوت پروسیجر استاندارد:
1️⃣ شفاف است.
2️⃣ کوتاه اما کامل است.
3️⃣ قابل دفاع است.
4️⃣ بالینی و دقیق است.
5️⃣ قابل فهم برای سایرین است.

👈 ساختار استاندارد نوت پروسیجر
1️⃣ علت انجام پروسیجر (Indication):
✅ اینجا باید لزوم انجام پروسیجر ذکر گردد.
✅ مثال: «بیمار با پارگی ۳ سانتی‌متری پوست در ناحیه‌ی ابرو مراجعه کرده بود؛ نیاز به ترمیم برای کنترل خونریزی، کاهش ریسک عفونت و بهبود ظاهری داشت.»
🔖 نکته کلیدی: از نوشتن جمله‌های مبهم مثل «بهتر بود» یا «به نظر می‌رسید» پرهیز کنید. اورژانس جای ابهام نیست.

2️⃣ رضایت اگاهانه (Informed Consent)
نوشتن رضایت از نظر قانونی بسیار مهم است. انواع آن:
✅ رضایت شفاهی
✅ رضایت کتبی
✅ شرایط اورژانس تهدیدکننده حیات که معمولا از نظر قانونی نیاز به اخذ رضایت ندارد اما باید ذکر شود.
🔖باید ذکر شود که ریسک‌ها و مزایا توضیح داده شد.

3️⃣ آماده سازی (Preparation)
این بخش شامل:
✅ شرایط استریل یا تمیز
✅ مواد استفاده‌شده (بتادین، کلرهگزیدین، بی‌حسی با لیدوکائین ۱٪، …)
✅ پوزیشن بیمار
🔖 مثال: «محل با کلرهگزیدین تمیز و در شرایط استریل درپ شد. بی‌حسی موضعی با 3 سی سی لیدوکائین 1% بدون اپی‌نفرین تزریق شد.»

4️⃣ شرح پروسیجر (Procedure Description)
این قسمت هسته‌ی نوت پروسیجر شماست. باید دقیق، واقعی و عینی باشد.
نکاتی که باید ذکر شوند:
✅ تکنیک انجام
✅ وسایل استفاده‌شده
✅ سایز، تعداد، نوع ابزارها
✅ طول پروسیجر
✅ آیا مشکلی پیش آمد؟
🔖 مثال برای بخیه: «زخم 3 سانتی‌متری ارزیابی و آلودگی سطحی برداشته شد. با نخ 4-0 نایلون و تکنیک simple interrupted در 4 بخیه ترمیم شد. هموستاز کامل برقرار بود.»
🔖 مثال برای لوله قفسه سینه: «در خط میدآگزیلری و فضای بین‌دنده‌ای ۵ چپ محل بی‌حسی داده شد. برش ۲ سانتی ایجاد و لوله سایز 28 وارد و به سیستم واترسیل متصل شد. خروج هوا مشاهده شد.»

5️⃣ یافته ها (Findings):
این بخش چیزی شبیه گزارش لحظه‌ای شماست.
مثال‌ها:
✅ «تاندون اکسپوز نبود.»
✅ «جسم خارجی مشاهده نشد.»
✅ «خونریزی فعال پس از ترمیم کنترل شد.»

6️⃣ عوارض (Complications):
✅ اگر مشکلی رخ داده، باید ثبت شود. اگر نه، صریح باید نوشت: «عارضه خاصی مشاهده نشد. »

7️⃣ مراقبت های پس از پروسیجر (Post-Procedure Care) و برنامه تعیین تکلیف (Disposition Plan)
✅ این قسمت به ادامه درمان گره می‌خورد. شامل: پانسمان، داروها، توصیه‌ها، لزوم فالوآپ، وضعیت نهایی بیمار
🔖 مثال: «محل پانسمان شد، دستور آنتی‌بیوتیک خوراکی و کنترل بخیه‌ها طی ۵ روز داده شد. بیمار بدون مشکل خاص ترخیص شد.»

@emedupdates