DocmaSchool | ДокмаШкола

🧶 Дело распутано
Часть 6

Основным диагнозом, конечно же, явилась геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Тяжелое течение. Стадия олигоанурии.

Осложнение: острая почечная недостаточность.

Диагноз был подтвержден выявлением иммуноглобулинов М к хантавирусам и увеличением их в динамике.

Также на догоспитальном этапе, до приезда скорой, необходимо было оценить пациента по шкале NEWS с целью выявления ведущего симптома и оказания помощи пациенту.

↓

🧷 Пациенту стало хуже. Что делать до госпитализации?

Причину еще предстоит уточнить, а решения о помощи нужно принимать уже на приеме.

20 октября стартует курс «Первая линия: интенсивная терапия вне реанимации»
На нем разбираем конкретные вопросы 🚨🚑

→ Чем поддержать дыхание пациента? В программе — респираторная поддержка.

→ Когда нужна инфузия и как ее проводить? Отдельные занятия посвящены инфузионной терапии, катетерам и доступам.

→ Что делать при остановке кровообращения? Разбираем сердечно-легочную реанимацию и организацию помощи.

→ Как действовать до госпитализации? Изучаем алгоритмы первой помощи, вызов и встречу скорой.

12 лекций дополняет чат-практикум с наставником:
реальные клинические случаи, обсуждение тактики и ответы на ваши вопросы.

К занятиям — памятки, возрастные дозировки, схемы и алгоритмы. Доступ к лекциям — 6 месяцев.

‼️ 75% группы уже набрано.
После заполнения оставшихся мест закроем набор!

Посмотреть программу и присоединиться к курсу → https://docmaschool.ru

🧩 Анализ положения
Часть 5

Что касается основного диагноза, пациент обследован.

ОАК

→ Лейкоциты — 17 × 10⁹/л.
→ Тромбоциты — 25 × 10⁹/л.
→ Эритроциты — 10в12/л.
→ Гемоглобин — 170 г/л.
→ Гематокрит — 65

ОАМ

→ Плотность мочи — 1020.
→ Лейкоциты — 10 в поле зрения.
→ Эритроциты — 15 в поле зрения.
→ Белок — 1 г/л.

Биохимия крови

→ Натрий — 127 ммоль/л.
→ Калий — 5,7 ммоль/л.
→ Билирубин общий — 9,7 мкмоль/л.
→ АсАТ — 10 ед.
→ АлАТ — 15 ед./мл
→ Креатинин — 250 мкмоль/л.
→ Мочевина — 23 ммоль/л.
→ Альбумин — 55 г/л.
→ СРБ — 25 мг/л.

КОС

→ pH — 7,30.
→ CO₂ — 37.
→ O₂ — 67.
→ Лактат — 9

Показатели свертывания крови

→ Фибриноген — 4,5 г/л.
→ ПТИ — 90%.
→ МНО — 1,03.
→ АЧТВ — 35 секунд.

УЗИ органов брюшной полости

Перистальтика снижена, печень и селезенка без особенностей. Размеры обеих почек увеличены, отмечаются участки повышенной эхогенности в пирамидках.
Размыта Граница между паренхимой

Рентгенограмма органов грудной клетки

Легочные поля прозрачны, без очаговых изменений.

КТ головного мозга

Все же сделали, чтобы исключить структурные патологии и опухоли нервной системы, отек, кровоизлияния. Изменений не выявлено.

↓
Как считаете, какой заключительный диагноз?

🧮 Показания к действию
Часть 3

При измерении температуры оказалось, что произошло резкое ее повышение до 39,8 °C.

→ Артериальное давление составило 145/90 мм рт. ст.

→ Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частота — 120 в минуту.

→ Сатурация — 69%.

↓
Какова ваша тактика?

🗺️ История с географией
Часть 2

Из анамнеза: отмечает, что был в путешествии — палаточный лагерь на территории Башкирии. Вернулся за 3 дня до начала болезни. Проживает с мамой, мама здорова.

Также отмечает при расспросе нарушение зрения в виде мушек перед глазами и пелены.

Объективно

→ Кожные покровы чистые, лицо несколько гиперемировано. Сам пациент несколько тревожен.

→ Лимфоузлы периферические не увеличены. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно. Видимые слизистые суховатые, язык сухой. Астенического телосложения.

→ Грудная клетка симметричная. Равномерно участвует в акте дыхания, ЧД — 20 в минуту. Аускультативно по легочным полям хрипов нет.

→ Тоны сердца громкие, ритмичные, ясные. АД — 150/90 мм рт. ст.

→ Живот вздут, умеренно болезнен при пальпации. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется.

→ Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный. Присутствует при этом небольшой дискомфорт при поколачивании.

🪪 Анамнез жизни

На учете у узких специалистов не состоит, ранее травм, операций не было, аллергоанамнез спокоен.

↓

Внезапно пациента во время приема начинает трясти, тремор крупноразмашистый.

Пациент в сознании, говорит с трудом, жалуется на затрудненное дыхание. Слизистые и верхние конечности цианотичны.

Какой диагноз можем предположить?

С чем связано посинение и тремор?

Ваши действия по отношению к пациенту?

♨️ Горячий прием | Часть 1

На приеме молодой мужчина 37 лет с жалобами на температуру 39 °C в течение 4 дней и затруднения при мочеиспускании
↓

Какие дополнительные данные нужны для уточнения диагноза?

📮➰Час до разбора
Клинический разбор с Жанной Петровой

Пациент пришел с температурой и затрудненным мочеиспусканием. Внезапно его начинает сильно трясти. Он в сознании, но говорит с трудом, жалуется, что тяжело дышать.

Что происходит — и с чего вы начнете помощь?

Сегодня, 9 октября, в 18:00 мск, встречаемся в Telegram-канале ДокмаШколы. Вместе с Жанной Петровой пройдем этот случай поэтапно: от первых жалоб до диагноза и разбора тактики.

Какие данные запросить? Что требует немедленных действий? И чем в итоге объяснялось состояние пациента?

📱 Начинаем через час здесь, в канале ДокмаШколы

🥺😵‍💫 Горячий прием | Сегодня — клинический разбор с Жанной Петровой

Мужчине 37 лет
Четвертый день температура 39 °C, затруднено мочеиспускание

Уже есть версия? А какие вопросы вы зададите, чтобы ее проверить?

Добавим одну деталь: во время приема состояние пациента резко меняется. Теперь нужно определиться и с первыми действиями.

Сегодня, 9 октября, в 18:00 мск в Telegram-канале ДокмаШколы разберем этот случай с Жанной Петровой.

Обсудим ✏️

• Какие детали анамнеза меняют диагностический поиск
• Что проверить при внезапном ухудшении
• Как выбрать тактику, пока причина происходящего не ясна

Приходите со своей версией!

Встречаемся в 18:00 → Канал ДокмаШколы 📱

Противовирусные в клинреках по ОРВИ: что рекомендуют детям

Название препарата действительно можно найти через Ctrl+F. С показаниями к назначению поиск сложнее: придется прочитать соседние абзацы 😁

В сентябре вышла обновленная версия российских КР по ОРВИ у детей — 25_3. Посмотрим, что в ней написано.

Большинству детей противовирусная терапия НЕ требуется.

В разделе 3.1 прямо указано: большинство респираторных вирусных инфекций не требуют противовирусной или иммуномодулирующей терапии ❌💊

Основная задача лечения — облегчение симптомов

Далее авторы отмечают недостаточный объем доказательств эффективности и безопасности ряда распространенных препаратов и предупреждают: «Необходимо соблюдать осторожность и не использовать их рутинно»

При этом отдельные рекомендации в документе есть.

Например, селективное назначение умифеновира детям старше 2 лет в первые 24–48 часов болезни. Рядом стоят УУР C и УДД 4. По шкале самого документа C означает слабую рекомендацию.

Слово «селективное», возраст, сроки и оценка доказательств — все это тоже часть рекомендации. Пересказ «назначается детям при ОРВИ» теряет существенные условия 🙂

А еще есть справочный перечень!

Приложение А3.5 содержит список противовирусных и иммуномодулирующих средств. В основном тексте информация из этого приложения прямо названа справочной. Само присутствие препарата в перечне не означает, что его рекомендуют каждому заболевшему ребенку.

Поэтому после фразы «включен в клинреки» полезно проверить
↓↓↓

• Где именно упомянут препарат?
В рекомендации, комментарии или справочном приложении?
• Для кого и при каких условиях?
Возраст, диагноз, сроки, тяжесть заболевания?
• На чем основан вывод?
Какие УУР и УДД, какие исследования и клинически значимые результаты?

👍 Если разбор полезен

💬 ДокмаШкола в Телеграм
💬 Канал в MAX 💙 ВК

В списке чудес на сегодня: выпрямил спину — и все стало хорошо 🥰

❤️ Если пациентам про отдых рассказываете убедительнее, чем себе

🪾Во поле береза стояла (иммунитет был против)

Березу легко любить в стихах
В сезон пыления отношения бывают сложнее 🫥

В России условно зарегистрировали «Аллергарду» — препарат для АСИТ при аллергии на пыльцу березы.

А вместе с новостью появится закономерный вопрос: «Доктор, теперь от аллергии можно избавиться навсегда?»

Разбираем, что показало исследование и какие обещания пациенту выдержат проверку данными.

📍30 сентября ФМБА сообщило о регистрации препарата.

Регистрация условная:

производитель должен представить дополнительные данные, а Минздрав — ежегодно оценивать новые сведения.

Кому предназначена «Аллергарда»

По ОХЛП, это препарат для аллерген-специфической иммунотерапии — АСИТ — у взрослых старше 18 лет с аллергическим ринитом, в том числе с конъюнктивитом, связанным с сенсибилизацией к пыльце березы 🤧

Курс — 5 подкожных инъекций с интервалом четыре недели. Начинать его следует не позднее чем за 5–6 месяцев до предполагаемого пыления.
🍂 Поэтому обсуждать лечение логично уже осенью.

Какой эффект показан

В сентябре журнал Allergy опубликовал результаты I–II фаз. Во II фазе 132 участников распределили между плацебо и двумя дозами препарата.

При дозе 80 мкг суммарный за сезон показатель симптомов и потребности в лекарствах — CSMS — оказался на 24,13% ниже, чем в группе плацебо.
Разница статистически значима.

Это результат по комбинированной шкале. Переводить его в «четверть пациентов вылечилась» нельзя. Исследование было небольшим и одинарным слепым; оценивали эффект в течение одного сезона.

Что с безопасностью? ❗️

В I–II фазах зарегистрировали пять связанных с лечением анафилактических реакций: четыре в группе 40 мкг и одну в группе 80 мкг. Все купированы без дальнейших последствий для здоровья.

По ОХЛП препарат вводят только в оснащенном для неотложной помощи медучреждении, с последующим наблюдением.

Что сказать пациенту

«Появился новый вариант АСИТ при аллергии на пыльцу березы. В исследовании он помогал легче переносить сезон. Подходит ли он вам, нужно обсудить с учетом противопоказаний, рисков и других вариантов лечения. Обещать полное и пожизненное исчезновение аллергии по этим данным мы пока не можем»

❤️ Если теперь понятнее, что отвечать, если пациент спросит вас про «прививку от аллергии»

💉🤨 В США женщина пережила попытку казни смертельной инъекцией
Что могло пойти не так?

30 сентября в штате Теннесси пытались привести в исполнение смертный приговор 50-летней Кристе Пайк. Ее осудили за убийство однокурсницы, совершенное в 1995 году.

Для казни использовали пентобарбитал — барбитурат, угнетающий центральную нервную систему и дыхание. После первого введения Пайк оставалась в сознании и, по сообщениям свидетелей, жаловалась на боль в руке.

Последовало повторное введение. Женщина продолжала дышать.

В итоге ее доставили в больницу. По сообщению адвокатов от 1 октября, состояние было критическим, прогноз — неизвестным.

💭 Одна из обсуждаемых версий — экстравазация: попадание препарата в ткани вокруг сосуда.

Основания для такой гипотезы есть. Адвокат сообщил о многочисленных попытках установить венозный доступ; появились сообщения о боли и изменениях кожи в области введения.

Раствор пентобарбитала действительно может повреждать ткани при попадании вне сосуда, вплоть до некроза.

🩸При этом меняется поступление препарата в кровоток. Но сколько вещества попало в ткани, сколько — в сосудистое русло и произошло ли именно это, пока не установлено.

А что насчет шансов на восстановление?

🔬 В исследовании 1979 года из 162 госпитализированных после отравления барбитуратами умерли четверо.

🔖 НО пациенты принимали препараты внутрь, получали лечение, а более половины нуждались в интубации и вентиляционной поддержке.

Переносить эти результаты на Пайк и обещать благоприятный исход нельзя 🚫

История для врача она поднимает вполне практический вопрос: что происходит, когда препарат оказывается вне сосуда, и как вовремя это заметить?

❤️ — если нужен отдельный разбор экстравазации: тревожные признаки и действия в первые минуты, на примерах препаратов из российской практики

🔞3 рекомендации ВОЗ по контрацепции | Что учитывать врачу в России

«Доктор, теперь таблетки можно пить год без перерыва, а имплант менять через пять лет?»

После рекомендаций ВОЗ от 23 сентября такие вопросы вполне могут прозвучать и на приеме терапевта. Разбираем, что стоит за новостными заголовками.

💫 КОК: непрерывный прием до года

ВОЗ допускает продленные режимы до шести месяцев и непрерывный прием активных таблеток до года. Речь об отсутствии безгормонального интервала.

Рекомендация условная, определенность доказательств низкая. Это вариант для подходящих пациенток; противопоказания сохраняются. Схему необходимо сверять с инструкцией конкретного препарата.

💫 Имплант: пять лет у ВОЗ, три года в российской инструкции

Рекомендация касается импланта с этоногестрелом и учитывает обновленный разрешенный производителем срок применения.

В действующей российской инструкции «Импланон НКСТ» по-прежнему указано: удалить или заменить не позднее трех лет. Международная рекомендация сама по себе этот срок в инструкции НЕ меняет.

💫 Мифепристон: отличаются дозы и сроки

ВОЗ рекомендует мифепристон для экстренной контрацепции: однократно 10–50 мг, как можно раньше, в пределах 120 часов после незащищенного полового контакта.

В России этот вариант уже зарегистрирован. Например, инструкция «Женале» предусматривает 10 мг в пределах 72 часов. Переносить в нее пятисуточное окно из документа ВОЗ нельзя автоматически.

🖍Что проверить?

АД, мигрень с аурой, венозные тромбоэмболии в анамнезе и лекарственные взаимодействия. Новые режимы приема не отменяют оценку приемлемости метода для конкретной пациентки.

❤️ — если было полезно!

💬 ДокмаШкола в Телеграм
💬 Канал в MAX 💙 ВК

❗️🚑 3 вопроса, которые лучше задать реаниматологу ДО экстренной ситуации

Пациенту становится хуже на приеме. Скорая уже в пути, а вам нужно определить, какая помощь требуется сейчас и что можно сделать в условиях вашего кабинета.

На «Первой линии» разбираем вопросы, от которых зависят ваши первые действия
↓↓↓

• Как понять, что ситуация становится опасной?

Разбираем признаки ухудшения и приоритеты: что оценить первым, когда нужна немедленная помощь

• Чем помочь ДО приезда бригады?

Изучаем экстренные действия с учетом доступного оснащения — в поликлинике, частной клинике, на выезде

• Как передать пациента без потери важной информации?

Разбираем организацию помощи и передачу сведений коллегам, которым предстоит продолжить лечение

На курсе «Первая линия: интенсивная терапия вне реанимации» можно обсудить с наставниками свои вопросы и клинические случаи.

Уточнить, почему выбрана именно такая тактика и как применить изученное в вашей работе.

🔴На подробный разбор нужно время. Поэтому размер группы ограничен.

Наши наставники — практикующие врачи с плотным графиком. Такие потоки запускаем редко: нужно выделить время на работу с участниками. Когда будет следующий набор, пока сказать не можем.

70% группы уже набрано. После заполнения оставшихся мест закроем набор.

📍 Завтра, 1 октября, цена повысится.

Если планировали пройти курс, присоединяйтесь к текущему потоку, пока есть места и действует прежняя цена.

→ Посмотреть программу и записаться

💉📎 Российский автоинъектор адреналина: началась регистрация

28 сентября Бадма Башанкаев сообщил о создании отечественного автоинъектора адреналина. По его словам, разработаны детский и взрослый варианты, начались регистрационные процедуры.

*Регистрация пока не завершена.

Для людей с риском анафилаксии доступность автоинъекторов имеет ОГРОМНОЕ значение: такое устройство позволяет быстро ввести заранее заданную дозу адреналина, в том числе до приезда медицинской помощи.

Для врача эта новость — повод вернуться к вопросам, которые возникают непосредственно у пациента
↓↓↓

• Когда уже пора действовать?
Как распознать опасное состояние и определить срочность помощи
• С чего начать, если реаниматолога рядом нет?
Какие действия доступны с оснащением кабинета или отделения
• Как оценить результат первых мер?
Что отслеживать, чтобы заметить продолжающееся ухудшение
• Как подключить следующую команду?
Что сообщить при вызове скорой и передаче пациента

Эти задачи разбираем на курсе ДокмаШколы «Первая линия: интенсивная терапия вне реанимации»

В программе — экстренные состояния, органные недостаточности, респираторная поддержка, реанимация и организация помощи до госпитализации.

📍12 лекций, клинические разборы в чате с наставником, памятки с возрастными дозировками и алгоритмами.

Можно разбирать вопросы, которые вызывают сомнения, заранее — с обратной связью от преподавателей.

Старт третьего потока — 20 октября.

Если вы ведете приемы или дежурства и можете первым оказаться рядом с ухудшающимся пациентом, приходите.

→ Посмотреть программу и записаться

💊🙇🏻‍♀️ Тирзепатид: обязательно ли повышать дозу до 15 мг?

Пациент снижает вес, контролирует аппетит и хорошо переносит текущую дозу. Нужно ли продолжать титрацию?

Выбор поддерживающей дозы зависит от эффекта и переносимости. Максимальная доза требуется далеко не каждому пациенту.

Через 2 часа продолжим семинар «Обновления в терапии 2025–2026: что изменилось в практике?».

Второй день посвящен практическим вопросам, которые возникают после чтения рекомендаций
↓↓↓

1️⃣ На какой дозе остановиться, если лечение уже дает результат.
2️⃣ Как менять тактику при выраженной тошноте и других нежелательных явлениях.
3️⃣ Что делать после достижения целевого веса и как обсуждать с пациентом длительность терапии.
4️⃣ Что оценить перед назначением препаратов, чтобы учесть сопутствующие заболевания и риски.

Разбираем с Натальей Жаворонкиной, терапевтом и ревматологом.

Приходите, чтобы увереннее обосновывать следующий шаг лечения — и себе, и пациенту.

😄Зарегистрироваться

😮‍💨 Астма: почему после КДБА дыхание может учащаться

Пациент получил бронхолитик, но продолжает часто дышать. Повторить ингаляцию?

Здесь есть риск ошибиться: высокие дозы КДБА могут вызвать лактатацидоз с компенсаторной гипервентиляцией. Ее можно принять за ухудшение астмы и продолжить наращивать дозу.

Сегодня, 28 сентября, в 19:00 мск на втором дне семинара «Обновления в терапии 2025–2026: что изменилось в практике?» разберем
↓↓↓

‼️Как оценивать ответ на КДБА, прежде чем повторять введение.
‼️По каким признакам определять тяжесть обострения, учитывая речь, сознание, работу дыхательной мускулатуры и другие показатели.
‼️Что изменилось в GINA 2026 и какое место ИГКС/формотерол занимает в лечении легкого обострения.

Эфир проведет Наталья Жаворонкина, терапевт и ревматолог. Приходите разобрать решения, которые приходится принимать прямо у постели пациента.

〰️ Зарегистрироваться на второй день

🥹 «Думала, что я уже никогда не вернусь в медицину»

На вводном эфире курсе по Инфекциям одна из участниц рассказала о пережитом выгорании.

Сейчас она снова полна сил и хочет учиться. За блогом Дарьи Паниевой следит еще с первого декрета — с 2019 года 📲🤰

У другой участницы уже был неудачный опыт онлайн-обучения 😓

Перед выходом из декрета пришлось выбирать между двумя курсами: оплатить оба возможности не было. Выбранный курс разочаровал, и решиться на следующую покупку было непросто.

Еще одна коллега пришла с большими профессиональными планами. Она хочет развиваться как инфекционист в своем городе и прямо говорит, чего ждет от учебы: укрепить знания и уверенность в себе!

🎥 🔴Сохранили три фрагмента этой встречи. Посмотрите, с какими ожиданиями ваши коллеги начинают обучение.

К этой группе еще можно присоединиться.

«Инфекции: за гранью видимого» — фундаментальный курс и первая ступень Школы инфекционных болезней. Автор программы и наставник — инфекционист, гепатолог Дарья Паниева.

За 12 недель вы разберете, какие данные собирать при опросе и осмотре пациента, как подходить к лабораторной диагностике, на чем основаны лечение и профилактика инфекционных заболеваний. Отдельное внимание уделим признакам неотложных состояний и устойчивости к противомикробным препаратам.

Применять изученное будете на клинических разборах.

В заданиях на поиск информации — учиться находить ответы на вопросы, возникающие в практике. Предусмотрены встречи со спикерами, а на протяжении обучения вас сопровождают наставник и куратор.

Лекции открываются постепенно и доступны в записи. На учебу рекомендуем планировать 3–5 часов в неделю.

❗️Это последний поток фундаментального курса в 2026 году. Следующий запланирован только на 2028-й.

В 2027 году в Школе пройдет отдельная годовая программа «Герпесы: стратегия мира и план В». Пройдя фундаментальный курс сейчас, вы сможете затем продолжить обучение на ней.

Шестой поток стартовал 21 сентября, вводная встреча уже состоялась.

Присоединяйтесь, пока набор открыт!

🔗🦠 Программа и участие

🔥Мы уже в эфире, обсуждаем Семаглутид и Тирзепатид: https://docmaschool.ru/updates_in_therapy