Наставники участковых терапевтов👨‍⚕🩻🚑 (НУТ)

Доброе утро, коллеги! 😂 Вспомнил, как на экзамене по психиатрии пытался разговаривать с преподавателем на одном языке: вставлял различные термины, значения которых не понимал. 😂

🏥В приемном отделении: на КТ отмечается левосторонний пневмоторакс, воздух преимущественно распространяется по передней поверхности, прослеживается в базальных отделах. Левое легкое частично коллабировано. В расправленной паренхиме отмечаются буллезно-эмфизематозные изменения паренхимы легких. В правом легком, преимущественно в S1-S2 - субплеврально отмечаются воздушные полости, буллы. Которые вероятно стали источником утечки воздуха.

🩺Осмотрена хирургом. Выбрана консервативная тактика.

🧐Почему не стали сразу дренировать?

Решение принимается не только по факту наличия пневмоторакса, а прежде всего по клинической стабильности пациента:

нет гипоксемии;
нет гемодинамической нестабильности;
нет выраженной дыхательной недостаточности;
пациентка сохраняет возможность ходить;
нет убедительных признаков напряжённого пневмоторакса;
по КТ — ограниченный передний процесс.

В данном случае выбрана консервативная выжидательная тактика: наблюдение, контроль симптомов и динамическая рентгенография. При нарастании одышки или боли, снижении сатурации, увеличении пневмоторакса либо появлении утечки воздуха тактика должна быть пересмотрена в пользу аспирации или плеврального дренирования.

📌 Вывод для нашей практики:
Как бы это не было похоже на остеохондроз (прости господи)! если есть одышка, то рентген лучше сделать. Тоже самое с болями за грудиной и в грудной клетке - всегда ЭКГ.

🩻На рентгенограмме в верхушке левого лёгкого определяется тонкая линия висцеральной плевры (красная стрелка). Кнаружи от неё отсутствует лёгочный рисунок — признаки левостороннего верхушечного пневмоторакса.

Уплощенный левый купол диафрагмы это, вероятнее всего, признак эмфизематозных изменений. Он может сопутствовать пневмотораксу, но сам по себе не является главным доказательством пневмоторакса. Главный признак здесь — плевральная линия и отсутствие сосудов кнаружи от неё.

👤 Пациент: Женщина, 43

🗣 Жалобы при обращении: одышка при фн 2 ф.к., боль в грудном отделе больше слева

🚩 Анамнез
Стаж курения 20 лет. 2 дня назад на фоне общего благополучия почувствовала боль в грудном отделе больше слева и стала отмечать одышку 2ф.к., раньше такого не было. В связи с чем самостоятельно сделала ФЛГ.

🔬 Объективно:
• Дыхание везикулярное, слегка ослаблено слева в нижних отделах, SpO2 98%, АД 120/80, ЧСС 80 в минуту. Темп 36.6С Поднялась на 3ий этаж самостоятельно с минимальной одышкой. ЭКГ ритм синусовый ЧСС 80.

Клинический случай.
Женщина 👩, 50 лет

😢Жалобы

· Слабость в правых конечностях во время поездки в автобусе. Трудность при вставании с кресла (длительностью около часа).
· Эпизод затруднения речи утром около часа.

🔍Осмотр

· Неврологический статус спокойный. Сухожильные рефлексы, сила, тонус, зрачки норма D=S.
· АД – 170/100 мм рт. ст., ЧСС – 72 в мин, SpO₂ – 97%.
· Обращает на себя внимание некоторая заторможенность при ответах на вопросы.
· Жалобы на онемение, ощущение мурашек в правой ноге сохраняются.

📖Из анамнеза

· В начале 00‑х – онемение левой половины лица + признаки нейропатии лицевого нерва слева. Самостоятельный регресс в течение трёх дней.
· Периодически отмечает эпизоды головокружения, шаткости при ходьбе, часто связывает с психоэмоциональным напряжением. Проходит самостоятельно.
· ГБ с 2016 года. Терапию принимает нерегулярно. СД 2 типа с 2020 г.

🎯Тактика

· Госпитализация. Диагноз: ТИА в БЛСМА?
· Выполнено КТ ГМ: Данных за ОНМК не получено. УЗДГ БЦА. Стенозирующий атеросклероз БЦА. МРТ:

Признавайтесь, было такое, что братались с пациентами?🙈

Клинический случай: множественные очаги в печени — не всегда метастазы 🩻
Пациент М., 56 лет, обратился для проведения контрольного УЗИ органов брюшной полости. Ранее при УЗИ по месту жительства - очаги в печени неясной этиологии, направлен коллегой с целью дальнейшей маршрутизации.

Жалоб не предъявлял: НЕ отмечал боли в правом подреберье, слабости, лихорадки, желтухи или снижения массы тела.
При лабораторном обследовании показатели АЛТ, АСТ, ЩФ, гамма-ГТП и билирубина находились в пределах референсных значений 🧪
Однако при УЗИ печени были выявлены:
-множественные мелкие очаги до 10–12 мм, распределённые по паренхиме печени.
-очаги имели разную эхогенность; часть из них сопровождалась артефактами «хвоста кометы» ☄️ — короткими яркими эхосигналами позади очагов, возникающими вследствие реверберации ультразвука в микрокистах.
-при допплерографии патологический кровоток в очагах не определялся.

Учитывая множественный характер очаговых изменений, требовалось провести дифференциальную диагностику, прежде всего исключить вторичное метастатическое поражение печени ⚠️

С учётом отсутствия жалоб, нормальных лабораторных показателей и характерной УЗ-картины пациент был направлен на МРТ печени с внутривенным контрастированием и МРХПГ 🧲
На МРТ были выявлены множественные мелкие «жидкостные» очаги: -гипоинтенсивные на T1- и резко гиперинтенсивные на T2-взвешенных изображениях 💧
-при контрастном усилении солидного накопления контрастного препарата не отмечалось.
-по данным МРХПГ очаги не сообщались с просветом внутрипечёночных желчных протоков.
Совокупность клинических, лабораторных и лучевых данных позволила установить диагноз: билиарные гамартомы, или комплексы фон Мейенбурга 🧬

Что это такое ?🙄
Билиарные гамартомы — это доброкачественные пороки развития мелких внутрипечёночных желчных протоков. Они закладываются ещё внутриутробно из-за локального сбоя в перестройке так называемой дуктальной пластинки — эмбрионального предшественника желчных путей.

🔪 По данным патологоанатомических вскрытий, эти комплексы встречаются у 0,9–5,6% людей. Обычно они не беспокоят пациента, не растут и выявляются случайно при УЗИ, КТ или МРТ 🔎
На что обратить внимание? 👩‍⚕️
Опытный врач УЗД может заподозрить гамартомы при сочетании следующих признаков:
-множественные мелкие, чаще менее 10 мм, очаги разной эхогенности по всей печени.
-артефакты «хвоста кометы» ☄️
-отсутствие аномального кровотока в очагах при допплерографии.
УЗИ лишь наводит на мысль.
‼️ Лучшим неинвазивным методом подтверждения остаётся МРТ брюшной полости с МРХПГ:
На МРТ гамартомы выглядят как мелкие «жидкостные» кисты: -тёмные на T1 и очень яркие на T2-изображениях 💧
-при введении контраста в них отсутствует солидное контрастирование.
-ключевой критерий МРХПГ: мелкие очаги не сообщаются с просветом желчных протоков. Это позволяет исключить болезнь Кароли и подтвердить гамартомы.

⚠️Когда нужно продолжить поиск?
Если у пациента есть лихорадка, желтуха, потеря веса, выраженный цитолиз — повышение АЛТ и АСТ, — не следует объяснять это гамартомами. Необходимо искать другую причину: холангит, вирусный или иной гепатит, онкологическое заболевание либо другую патологию печени.
Также более углублённая оценка необходима при нетипичной картине очагов, росте образований в динамике, подозрительном контрастном усилении или онкологическом анамнезе.
Тактика 💡
Если диагноз подтверждён на МРТ, пациент не имеет симптомов, а лабораторные показатели спокойны:
-Лечение не требуется ✅
-Биопсия, как правило, не нужна.
-Специальное диспансерное наблюдение у онколога не показано.

Множественные образования в печени — это не диагноз, а повод для обоснованного диагностического поиска. Не каждый очаг является метастазом: решение должно приниматься по совокупности анамнеза, клинической картины, лабораторных данных и результатов качественной визуализации.