Morning report (NASAA MED)

1️⃣کیس اول:
مردی ۴۶ ساله سالم و غیر سیگاری که با هموپتیزی(خلط با رگه های خون) مراجعه کرده است‌. بیمار درحال بهبودی از برونشیت وایرال است.
👨🏼‍⚕️پزشک A: به نظرم این پرزنتیشن بیشتر مطرح کننده این است که هموپتیزی او در زمینه برونشیت حاد میباشد با این حال یک chest X ray هم برایش انجام میدهم تا مطمئن بشم که مشکل جدی دیگری ندارد.
2️⃣ کیس دوم:
یک مرد ۴۶ ساله که با هموپتیزی مراجعه کرده است. این بیمار smoker هست و 100 p/y سیگار مصرف میکند. هموپتیزی او هم به این صورت است که سرفه های پروداکتیو صبحگاهی که دارای رگه های خون است میباشد. بیمار کاهش وزن نیز داشته است
👨🏼‍⚕️پزشک B: با توجه به این سناریو و علائم بیمار کارسینوما بیشتر مطرح است. به خاطر همین علاوه بر CXR خلط بیمار رو برای سایتولوژی میفرستم. بعد براش مینویسم که بره CT ریه هم انجام بده
3️⃣کیس سوم:
یک مرد ۴۶ ساله که با هموپتیزی آمده است. پزشک در سمع قلب یک soft diastolic rumbling murmur در اپکس شنیده است.این بیمار در یک کشور در حال توسعه زندگی میکند.

👨🏼‍⚕️پزشک C: احتمالا بیمار روماتیک میترال استنوزیس دارد که باعث ایجاد پولموناری هایپرتنشن شده است پس برای بیمار یک اکوکاردیوگرافی اوردر میکنم.

#داخلی
#ریه
#مورنینگ_ریپورت
#هموپتیزی
🔴ID:
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
🔴Chief Complaint:
دفع خلط خونی
🔴Present Illness:
بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر می‌کند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده‌ است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر می‌کند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
🔴Past Medical History:
HTN -
DM -
HLP -
Hypothyroidism +
Non-documented hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
🔴Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
🔴Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
🔴 در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
🔴Review of System :فقط نکات مثبت
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: dribbling, urinary retention
🔴General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. ill و toxic نیست.
🔴Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون 110/70
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: 36.8
O2sat: 96%
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical کوچک (در حد 1_2cm)
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
🔴 Problem List:
بیمار آقای 60 ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از 8 روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود 5 روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
🔴Differential Diagnosis:
Infection:
با توجه به دوطرفه بودن و وجود تب و لرز، بیشتر باکتریال
Malignancy
Vasculitis: مثل بیماری وگنر
🔴نکات اتند محترم ریه:👨🏼‍⚕️
+جرم‌های احتمالی با توجه به اسموکر بودن بیمار و با درنظر گرفتن لوبار نومونیا:
تیپیک‌ها: پنوموکوک، هموفیلوس آنفولانزا، موراکسلا کاتارالیس
آتیپیک‌ها: مایکوپلاسما، کلبسیلا، کلامیدیا
+عفونت‌های وایرال بیشتر دو طرفه و مولتی لوبار هستند.
+با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، می‌توان به malignancy هم توجه داشت:
small cell lung cancer، Adenocarcinoma
برای تشخیص اینکه ضایعه وجود دارد یا نه، باید برونکوسکوپی شود.
📚ویژگی‌های massive hemoptysis:
1. هموپتزی progressive
2. اختلال همودینامیک
3. مشاهده‌ی انسداد مجرای تنفسی در ct
4. افت واضح O2sat
✅کرایتریای severe community acquired pneumonia:

کرایتریای مینور
1. RR بیشتر مساوی 30
2. PaO2/Fio2 کمتر مساوی 250
۳. درگیری مولتی لوبار
4.کانفیوژن/disorientation
5. اورمیا (BUN بیشتر مساوی 20)
6. لکوپنی (WBC کمتر از 4000 cell/micL
۷.ترومبوسایتوپنی( پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
۸.هایپوترمی(دمای مرکزی کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد)
9.هایپوتنشنی که نیاز مند احیای مایع agressive باشد.
از این 9 تا اگر 3 تا رو داشته باشد باید به ICU یا یک high level monitoring unit منتقل شود حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند
کرایتریای ماژور:
1.نارسایی تنفسی که نیازمند invasive mechanical ventilation است.
۲.شوک سپتیکی که نیازمند وازوپرسور است.
اگر از این دو مورد بالا هر کدام را داشت مستقیما به ICU منتقل میکنیم حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند


🔴 آزمایشات مهم:
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9
🔴 درمان دارویی انجام شده:
Ceftriaxone
Azithromycin

https://t.me/bums_case_report/265

Sarnat Staging

#نوزادان👶🏻
#مورنینگ_ریپورت
#اطفال

🔺️ سوالات اتندینگ محترم:


1️⃣ مادر پر مخاطره‌ بایستی کجا زایمان کند؟

با توجه به GA: 33 weeks باید در بیمارستان سطح ۳ زایمان انجام شود که مجهز به NICU می‌باشد.


2️⃣ برای شروع احیا، نمره آپگار بایستی چند باشد؟
بر اساس نمره آپگار تصمیم به احیا نمی‌گیریم. چون نمره آپگار در دقیقه 1 و 5 گرفته می شود که برای شروع احیا دیر است. 

3️⃣ آسفیکسی یعنی چه؟
ابتدا باید 3 واژه را تعریف کنیم 
۱. هایپوکسی ایزوله: هر گاه اکسیژن در داخل خون و بافت کاهش یابد که کل بدن درگیر می‌شود.

۲.ایسکمی ایزوله: هر گاه جریان خون به یک ارگان مثلا مغز کاهش یابد که به صورت لوکال است

💡۳. آسفیکسی: یعنی مجموعه هایپوکسی + ایسکمی


⚜Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:

✅اگر آسفیکسی به رفتارهای نورولوژیک منجر شود که نشانه اختلال در کارکرد نورولوژیک است مثل تشنج یا کاهش سطح هوشیاری که به این حالت می گوئیم هایپوکسیک ایسکمیک انسفالوپاتی (HIE) 


4️⃣ چطور می‌توانیم بفهمیم که نوزاد آسفیکسی دارد؟

در گذشته بر اساس آپگار دقیقه یک کمتر از ۷ نوزاد به آسفیکسی شک می‌کردند اما اکنون بر اساس اسیدوز متابولیکی که در ABG بند ناف حاصل می‌شود تشخیص می‌گذارند.

برای گرفتن ABG از بند ناف‌، با چهار کلیپس (برای جلوگیری خونریزی از نوزاد و جفت) بند ناف را کلمپ و سپس وسط آن را قطع می‌کنیم و قسمت جدا شده را روی میز کار قرار می‌دهیم و نمونه خون می‌گیریم و برای ABG می‌فرستیم. برای این کار در صورت استاندارد بودن شرایط تا ۶۰ دقیقه فرصت داریم.

در آسفیکسی ابتدا اسیدوز تنفسی ایجاد می‌شود که اگر اسیدوز تنفسی ادامه پیدا کند به اسیدوز متابولیک تبدیل می‌گردد و این اسیدوز متابولیک است که نورون‌ها را تخریب (آپوپتوز یا همان مرگ برنامه ریزی شده و نکروز) می‌کند.

اگر PH بند ناف کمتر از ۷ و Base excess کمتر از ۱۲ - باشد می‌گوییم نوزاد آسفیکسی کشیده است.


در آسفیکسی ابتدا مغز آسیب می‌بیند و سپس اگر ادامه پیدا کند، کلیه، پانکراس، کبد، قلب و پوست به تدریج درگیر می‌شود.


5️⃣ استیجینگ آسفیکسی چند نوع است؟


دو جدول تامسون و سرنت داریم که تصویر Sarnat Staging در ذیل آمده است. 


استیج ۱: هوشیارتر است، مردمک‌ها میدریاز و ری‌اکتیو به نور، تون عضلانی خوب است، تحریک پذیر است و DTR مختصر افزایش یافته، تشنج ندارد، در EEG ابنورمالیتی ندارد، در ABG اسیدوز متابولیک دارد و به صورت جبرانی آلکالوز تنفسی دارد.

استیج ۲: تشنج می‌کند، وضعیت دسربره دارد، در EEG ابنورمالیتی low voltage دارد، مردمک‌ها میوز ولی به نور پاسخ می‌دهد، تون عصلانی کاهش یافته، لتارژیک است.

استیج ۳: کما، فلسید و کاملا هایپوتون، مردمک‌ها متغیر، EEG کاملا مختل است، تشنج و وضعیت دکورتیکه دارد.


6️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا می‌دهیم؟


۱. در NICU بستری می‌کنیم.

۲. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار می‌دهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد چون صدمه نورونال تشدید می‌شود.  رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد می‌شوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.

۴. نوزاد را NPO می‌کنیم.

۴. سرم در حد ۲/۳ maintenance شروع می کنیم زیرا بیشتر از این مقدار، به دلیل خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. از سویی دیگراگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.

۵. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد

۶. چک urine output


7️⃣ موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟

سرما درمانی است که به دو روش انجام می‌شود:

۱. کل بدن را سرد می‌کنیم.

۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد می‌کنیم.

با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری می‌کنیم.


8️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟

نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.

وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.

بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و ... ایجاد شده است.

به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.

تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.

نهایتا rewarming انجام می‌دهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.


9️⃣ برای این بیمار چه کردید؟

برای این بیمار به دلیل دردسترس نبودن دستگاه سرما درمانی از درمانی جدید ( اریتروپوئیتین تزریقی)  استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز داده شود.
💡جالب است که بدانیم که سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.


https://t.me/bums_case_report/262

#مورنینگ_ریپورت
#اطفال
#نوزادان👶🏻

🔺️ CC:
دیسترس تنفسی و پره ترم

🔺️ PI:

نوزاد پسر با
DOB: 1401/6/3 - 20:30
GA: 33 weeks and 4 days
NVD
BW: 2100 g
HC: 31 cm
Height: 42 cm

در بدو تولد بند ناف یک دور، دور گردن بوده و به دلیل دیسترس تنفسی، احیا با CPAP انجام شده بود، شیردهی یک ساعت اول انجام نشده بود و تا هنگام مراجعه urination و defication نداشه است.

سن مادر ۲۸ سال، G2P2L2Ab0 و GDM داشته که تحت کنترل با انسولین بوده است. سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن در بارداری نداشته است.
گروه خونی مادر و پدر +O بوده است‌.

بیمار پسر ۱۲ ساعته که با GA ۳۳ هفته و ۴ روز در بدو تولد به مدت ۶ ساعت CPAP دریافت کرده بود و سپس به علت دیسترس تنفسی به این مرکز ارجاع شد.

🔺️ AH: -
🔺️ DH: -
🔺️ FH:
والدین غیر منسوب و سالم بودند.

🔺️ GA:
بیمار نوزاد پسری که هوشیار بوده و ill بوده ولی toxic نبوده.

🔺️ Ph/E:

VS: RR: 65 - PR: 140 - T: 36.8 - SpO2: %97

پوست: اکیموز در پوست فوت دو طرف +/ پتشی و پورپورا -/ ایکتر -
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و قوس داشته
گوش: low set ear /- skin tag -
چشم: نرمال بوده و قرمزی-/ ترشح -/ ملتحمه pale -/ اسکلرا ایکتریک -
دهان و حلق: آفت و زخم -/ شکاف کام و لب -
قفسه سینه: در نگاه سیمتریک +/ دفورمیتی -/ مختصر تاکی پنه+/ ریترکشن -/ در سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل شنیده شد/ سمع ریه Clear بوده است
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: نرمال و پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: گرسپینگ و ساکینگ دارد.


🔺️ PL:

بیمار نوزاد پسر ۱۲ ساعته با GA: 33 weeks حاصل NVD که به علت دیسترس تنفسی از مرکزی دیگر به این مرکز ارجاع شده است. در آن مرکز به مدت ۶ ساعت تحت nasal CPAP و در بدو مراجعه مقداری تاکی پنه بوده است.


در ABG اولیه انجام شده از بند ناف که به دلیل دیسترس تنفسی نوزاد انجام شده:


PH: 7:02

PCO2: 71

PO2: 25

HCO3: 17.9

Base excess: - 14.1


گزارش ABG دوم:


PH: 7.45

PO2: 100

PCO2: 24

HCO3: 18

Base excess: - 4


🔺️ DDx:
آسفیکسی باتوجه به PH پایین بندناف و BE کمتر از (منفی تر از) منفی ۱۲
#آسفیکسی
#NASAAMED
@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/261

💡اتند محترم انکولوژی:کی آنتی فونگال را شروع می کنیم؟ چه دارویی تجویز می کنیم؟
✅اگر بعد از 4-7 روز(بسته به شرایط بیمار و نوع آنتی بیوتیک) بیمار به آنتی بیوتیک پاسخ نداد(آمفوتریسین و کاسپوفونژین )
💡شایع ترین germ(قارچی) در malignancy های هماتولوژیک باعث عفونت می شود چیست؟
کاندیدا ؛ اما به دلیل اینکه برای این بیماران پروفیلاکسی گذاشته می شود ، معمولا در این بیماران کاندیدمی دیده نمی شود.به همین دلیل در این بیماران بیشتر نگران آسپرژیلوس هستیم.

💡اتند محترم گوارش: یکی از قسمت هایی که در معاینات بیماران تب و نوتروپنی neglect می شود ، قسمت آنال است . بیمار باید expose شود. این بیماران بسیار مستعد آبسه های unusual در ناحیه ی پری آنال هستند.آبسه هایی که ممکن است در فضای تیپیک ایسکیوآنال یا ایسکیورکتال ایجاد نشود و در ناحیه ی دیگری ، مثلا در لگن مثل سوپرالواتور و اکسترااسفنگتریک ایجاد شود که کاملا به صورت درد شکم تظاهر می کنند .مشاهده به تنهایی کافی نیست . ممکن است در TR متوجه یک induration و Bulging واضح در آنال کانال شوید .
اگر بیمار یک آبسه ی پری رکتال یا پری آنال داشته باشد ، تا درناژ نشود ، بیمار بهبود نمیابد .پس درمان بر اساس تشخیص سندرومیک هر چند ممکن است به صورت موقت بیماری بهتر شود اما قطعا مجددا عود خواهد کرد. پس حتما معاینه ی آنال و TRفراموش نشود. با روند افزایشی نوتروفیل (750-1000) می توان معاینات را انجام داد، اما choice در imagingها MRI (با اختصاصیت بالا با پروتکل آنال) و اندو سونو(حساسیت بالا) است. این نکته مهم است که در بیمار نوتروپنیک(به خصوص در زمان SEVERنوتروپنی و PMN<100) اصلا بیمار را معاینه TR نکنید . بهترین اقدام برای این بیمار انجام سونوگرافی است.ولی چون PMN پائین است ممکن است اصلا Pus تشکیل نشود.پس ممکن است سونو خیلی در اینجا کمک نکند. بیشتر موقعی خودش را نشان می دهد که تعداد WBC در حال افزایش است و درد بیمار افزایش پیدا می کند . پس ما مجبوریم برای تشخیص حتی به بیمار لکوسیت یا G-CSF بدهیم تا سلول ها افزایش پیدا کرده و PUS تشکیل شود ، آنرا تخلیه کنیم تا حال بیمار بهتر شود.


💡 بیمار 3-4 روز آنتی بیوتیک گرفته ، تب قطع شده ؛ آنتی بیوتیک را تا کی ادامه میدهیم؟
اگر WBC افزایش پیدا کرده باشد و حال عمومی بهتر شده باشد می توان آنتی بیوتیک را taper کرد.ولی گاهی در بیمار نوتروپنی WBC افزایش نمی یابد وخیلی مواقع لازم است G-CSF بزنیم. در breast cancer انتظار داریم نوتروپنی بیشتر از 7 روز طول نکشد. اما بیماران لوکمی (به خصوص AML) ممکن است نوتروپنی بیش از 10 روز طول بکشد.

#NASAAMED
#febrile_neutropenia
#انکولوژی

https://t.me/bums_case_report/260

#مورنینگ_ریپورت
#داخلی
#انکولوژی

ID:
خانم 71 ساله .متاهل.دارای 2 فرزند.اهل و ساکن بابل
CC:
تب و ضعف و بی حالی
PI:
خانم 71 ساله با ضعف و بی حالی ، تهوع و استفراغ(حاوی غذای خورده شده) از دیروز که به گفته ی خود بیمار به دنبال آخرین نوبت کموتراپی (در تاریخ 8/6/1401) به مرور شروع شده .ضعف و بی حالی بیمار در روز مراجعه تشدید شد که بیمار به بیمارستان مراجعه کرد. بیمار تب دار است.
PMH:
Breast cancer+
Left mastectomy+(فروردین 1401)
HTN+
DM- HLP- Hyperthyroidism-
DH:
Tab losartan 25mg daily
Tab famotidine 4mg0 PRN
Tab celecoxib daily
Tab diclofenac 100mg daily
AH- SH-
FH:
سابقه ی کنسر تخمدان در خواهر بیمار
GA:
خانم 71 ساله ، روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد.ill+ toxic-
VS: BP: 120/80 PR:85 RR:18 T:38/1


P/E:
نکات مثبت :
پوست کمی Pale است.پوسته پوسته شدن پاها بعد از جلسات 3و 4 کموتراپی+
خشکی دهان(کم)+
در مشاهده chest به دلیل ماستکتومی چپ سیمتریک نبود.
تندرنس مختصر ژنرالیزه در شکم(درد شکم نداشته)
اندام ها force در حد 3/5 و کاهش یافته داشتند.
ادم هر دو پا در چند سال اخیر (که خیلی تحرک نداشت) شروع شده و 1cm اختلاف سایز دارد.اکیموز دست راست در محل آنژیوکت (از آخرین نوبت کموتراپی)
Problem list:
خانم 71 ساله مورد breast cancer با ماستکتومی چپ که با تهوع ، استفراغ، تب و ضعف و بی حالی مراجعه کرده است.آخرین جلسه ی کموتراپی : 8/6/1401


🔰اقدامات انجام شده:
بیمار در بدو ورود استفراغ مداوم داشته و سعی بر کنترل آن داشتیم(هیدراتاسیون و اندانسترون). در کنار آن با توجه به تب بیمار وجود منشأ عفونت آن بررسی شد. با توجه به کموتراپی احتمال این می رفت که بیمار نوتروپنی داشته باشد .
در آزمایشات WBC=400 داشت .
💡اتند محترم انکولوژی:این WBC=400 استفراغ مریض را توجیه می کرد؟
✅احتمالا استفراغ به دلیل عوارض کموتراپی بوده.ولی با وجود defecation نرمال ، باز هم شاید علل انسداد GI وجود داشته باشد.
💡اتند محترم انکولوژی :آیا در 4-5 روز بعد کموتراپی ممکن است بیمار تهوع و استفراغ داشته باشد؟
✅ بله.در بیماران تحت درمان با کموتراپی 3 نوع تهوع استفراغ وجود دارد :
1.در بیمارانی که قبلا کموتراپی شدند ؛ یادآوری خاطره ی کموتراپی باعث تهوع و استفراغ حتی قبل از شروع کموتراپی می شود.
2.تهوع و استفراغ زمان کموتراپی و 1-2 روز پس از آن
3.تهوع و استفراغ تآخیری.
بسته به نوع داروی کموتراپی ممکن است این حالات ایجاد شود. به همین دلیل توصیه می شود که این افراد در خانه دارو استفاده کنند تا این تهوع و استفراغ در آنها شکل نگیرد(البته به شرطی که سایر علل رد شده باشند).
بیمار درد شکمی نداشته و defecation نرمال بوده انسداد ها کمتر مطرح بود. در گرافی تهیه ی شده انسداد رد شد.
استفراغ بیمار کنترل شد.با وجود نوتروپنی ، درمان آنتی بیوتیکی شروع شد.
💡اتند محترم انکولوژی: تشخیص چه بود؟
پاسخ: تب و نوتروپنی
( تعریف نوتروپنی :
1000<PMN< 1500: mild neutropenia 500<PMN<1000: moderate neutropenia
PMN<500 : severe neutropenia
تعریف تب :
یک نوبت تب بیش از ۳۸.۳ درجه سانتی گراد (دهانی) یا تب بیش از ۳۸ درجه سانتی گراد که به مدت ۱ ساعت طول بکشد.

💡اتند محترم انکولوژی: چه اقدامی برای این بیمار (تب و نوتروپنی با سابقه ی کموتراپی)انجام می دهیم؟
✅در معاینات کامل باید به دنبال منشآ عفونت باشیم. اگر پیدا شد که درمان را بر آن اساس میگذاریم.اگر نه در خط اول درمان آنتی بیوتیکی میتوان گرم منفی و گرم مثبت ها را پوشش داد ؛ یعنی میتوان مروپنم و وانکومایسین را با هم شروع کرد.Survival بیمار با شروع این درمان افزایش می یابد.(قبلا گفته می شد که با آنتی بیوتیک وسیع الطیفی مثل مروپنم شروع می کنیم و در صورت وجود اندیکاسیون هایی مثل عفونت پوست و مخاط ، کاتتر، کشت خون مثبت که شک به عفونت پنوموکوکی داشته باشد میتوان ونکومایسین هم اضافه کرد.ولی الان گفته می شود که بهتر است هر دو با هم شروع شود.)

💡 بعد از شروع درمان چگونه بیمار را follow میکنیم؟
باید CBC را چک کنیم و اینکه ببینیم تب قطع می شود یا نه . اگر ANC>500 شود یعنی این که به سمت نرمال شدن روند رو به افزایشی دارد.با توجه به حال عمومی بیمار ، اگر حال عمومی بهتر شده باشد ، میتوان آنتی بیوتیک را کم کم Taper و قطع کرد و اگرنه باید آنتی بیوتیک را ادامه داد. تب باید قطع شده باشد و PMN count>1500 باشد.
#febrile_neutropenia
#NASAAMED
@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/259

✅نکات اتندینگ محترم :
➕ آیا بیمار واقعا آرتریت روماتوئید دارد؟ چون بیمار بعد از ۲۰ سال ابتلا به RA هیچگونه تغییرات مفصلی نداشته ومعاینات نرمال می باشد ابتلا به آرتریت روماتوئید بعید است و داروهای مصرفی (هیدروکسی کلروکین - پردنیزولون - متوتروکسات ) می تواند در لوپوس هم مورد استفاده قرار بگیرد.
➖( بیمار مدرکی برای تائید RA به همراه ندارد)
➕اپروچ به تب نوتروپنی :
گام اول معاینه کامل و درست برای پیدا کردن source عفونت می باشد
گام دوم آزمایشات CBC diff , ESR,CRP برای بررسی عفونت می باشد
➕معمولا source عفونت در این افراد پیدا نمی شود و به خاطر سرکوب BM ناشی از کموتراپی است
➕در درمان typhlitis علاوه بر مروپنم و ونکومایسین می‌توان از مترونیدازول هم استفاده کرد با وجود اینکه مروپنم پوشش خوبی برای بی هوازی دارد اما استفاده از مترونیدازول هم می تواند کمک کند
➕در کنسر تخمدان رژیم کموتراپی تاکسول کربوپلاتین است که عارضه شایع سرکوب مغز استخوان و عوارض جلدی است و اختلال آنزیم های کبدی کمتر رخ میدهد. شاید هم باعث پنومونی شود
➕باتوجه به شرح حال تب وکموتراپی اخیر همواره باید سوال در مورد منشا عفونت احتمالی در سیستمهای مختلف هم در PI پرسیده شود.
#NASAAMED
@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/258

#مورنینگ_ریپورت
#داخلی
#انکولوژی
✔️ID:
خانم ۴۰ ساله اهل و ساکن بابل، متاهل ، خانه دار و داری یک فرزند ،
منبع شرح حال خود بیمار که reliable بوده است.
✔️chief complaint:
تب و ضعف و بی حالی
✔️present illness:
خانم ۴۰ ساله مورد کنسر تخمدان از یک سال گذشته با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است علائم بیمار از ۴ روز قبل از مراجعه به صورت ضعف و خستگی و کاهش توانایی در انجام کارهای روزمره بوده که به گفته ی بیمار در طی این مدت چندین نوبت دچارحملات افت فشار خون در طی انجام کارهای روزمره شده است همچنین از ۲ روز قبل از مراجعه بیمار تب دار و در روز مراجعه چند نوبت لرز داشته است
بیمار درد شکم در ناحیه LLQ را ذکر می‌کند که ماهیت کولیکی دارد. با غذا خوردن و دفع مدفوع ارتباطی ندارد و به جایی انتشار ندارد
بیمار شرح حال یبوست از ۵ روز قبل را می دهد که به صورت کاهش تعداد دفعات دفع و قوام سفت مدفوع بوده است.
تهوع و استفراغ ندارد . اسهال ندارد . سوزش و تکرر ادرار ندارد .
✔️past medical history:
کنسر تخمدان راست از ۱ سال قبل که در تاریخ ۱۴۰۱/۲ تحت عمل جراحی TAH baso قرار گرفتند
۶ روز قبل از مراجعه اولین نوبت کموتراپی را دریافت کردند
بیمار مشکل عملکرد کلیوی را ذکر می‌کند که بعد از تشخیص کانسر تخمدان بوده است و دو هفته قبل نفروستومی شده است ( مدرکی به همراه ندارد)
آرتریت روماتوئید از ۲۰ سال قبل دارد
✔️DH
Tab Sulfasalazine 500 mg Daily
Tab Prednisolone 5mg Daily
Tab Hydroxychloroquine 200 mg Daily
Tab Methotrexate 2/5 (هفته ای ۳ عدد)
Tab Folic Acid 1 mg Daily
Tab Calcium Daily
✔️SH:  -
✔️AH: -
✔️FH:-
♦️ROS:
فقط نکات مثبت :
تب و لرز ، کاهش اشتها ، ضعف و بی حالی و خستگی
سیستم تنفسی: نرمال بود
گوارش : یبوست از یک هفته اخیر و درد شکم در LLQ از دو روز قبل
افسردگی و عصبی بودن اخیر
♦️GA:
خانم میانسالی که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ میدهد. ill و toxic است.
BP : 95/60
PR : 110
RR : 18
T : 38/1
♦️physical exam :
سر و گردن : JVP برجسته نبود. لنفادنوپاتی گردنی لمس نشد.
چشم : اسکلرا ایکتریک نبود. ملتحمه pale بود.
گوش : ترشح و پوسته ریزی نداشت.
دهان : ضایعه خونریزی دهنده نداشت. خشکی مخاطات نداشت .آفت دهانی نداشتند .
گلو : اریتم ته حلق و اگزودا نداشتند.
قفسه سینه : سیمتریک بود. دفورمیتی نداشت. رترکشن نداشت .
سمع ریه : clear
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد. سوفل نداشت.
شکم : در نگاه distention نداشت اسکار جراحی mid line و نفروستومی سمت راست داشتند که از محل نفروستومی ترشح و خونریزی نداشت
در لمس نرم بود. تندرنس LLQ داشتند
ریباند و گاردینگ نداشت.
اندام : ادم و کلابینگ و سیانوز نداشت.
نبض اندام ها پر و قرینه بود.
مفاصل : دفورمیتی ، تورم ، قرمزی ، گرمی، کاهش محدوده حرکت نداشتند .
تناسلی : ترشح نداشت.
اعصاب : alert و awake بود و معاینه اعصاب کرانیال در حد معاینه نرمال بود .
force اندام فوقانی و تحتانی 5/5 بود
تون عضلانی نرمال بود
♦️problem list:
بیمار خانم ۴۰ ساله مورد کانسر تخمدان راست از یکسال قبل با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است . علائم بیمار از ۴ روز قبل به صورت ضعف و کاهش توانایی انجام کارهای روزمره شروع شده است . از دو روز قبل مراجعه تب دار بودند . همچنین شرح حالی از درد شکم در ناحیه LLQ از دو روز قبل می دهد . در معاینه فقط تندرنس LLQ دارد
🔰تشخیص : تب نوتروپنی
✔️ اقدامات انجام شده
۱) IV line fixed
۲)Normal saline 500cc stat
۳)CBC diff , ESR , CRP
۴) سونوگرافی شکم و لگن
۵) آنتی بیوتیک مروپنم و ونکومایسین
۶) با توجه به پایین بودن نوتروفیل کانت GCSF تجویز شد
۷) UA و UC
💡نتیجه سونوگرافی :
پروسه التهابی که مطرح کننده تیفلایتیس بوده است
می‌تواند به دنبال نفروستومی و عفونت دستگاه ادراری باشد
neutrophils count: در آزمایشی که از بیرون به همراه داشت 900
در آزمایش بیمارستان 300
————-—————————————
# شبکه_همکاری_اکادمیک_استاد_دانشجو
#NASAAMED

https://t.me/bums_case_report/255

Up to date

همانگونه که در دو تصویر اول مشخص است جسم خارجی در نماهای مختلف با ابعاد متفاوتی دیده میشود. و این مورد اهمیت عکس برداری در نماهای مختلف را مشخص میسازد.
دو تصویر بعدی در زمان های بعدی گرفته شده است که حاکی از حرکت جسم خارجی است.