💠فالوآپ

🟤چه اتفاقی می‌تواند افتاده باشد؟

ممکن است فرد به دلیل ترومبولیز دچار خونریزی مغزی شده باشد یا اینکه به دلیل آمبولی پارادوکسیکال ناشی از شانت داخل قلبی موجود، مانند باز بودن ovale foramen یا نقص سپتوم دهلیزی (ASD) دچار سکته مغزی شده باشد.

فالوآپ:

بیمار intubated و تحت تهویه مکانیکی قرار گرفت. سی‌تی‌اسکن مغز نشان‌دهنده سکته مغزی در ناحیه شریان مغزی میانی چپ به همراه  edema و شیفت خط وسط (midline shift) بود. اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال برای بیمار انجام شد که کاهش فشار شریانی ریوی (PAP) به میزان 40 میلی‌متر جیوه را نشان داد، اما وجود pfo یا فورامن اوال باز را تأیید کرد. بیمار به تدریج از نظر وضعیت نورولوژیک بدتر شد و پس از بحث با خانواده بیمار، درمان‌های فعال متوقف شد.

🔻 نتیجه‌گیری
این کیس نمایش‌دهنده آمبولی پارادوکسیکال تأخیری از طریق یک فورامن اوال  باز در یک مرد جوان است که درمان ترومبولیز را برای آمبولی ریه دریافت کرده بود. PFO در حدود 26% از افراد در کالبدشکافی مشاهده می‌شود و معمولاً با پیش‌آگهی ضعیف و میزان مرگ و میر بالاتر در بیماران مبتلا به آمبولی ریه مرتبط است. به‌دلیل افزایش فشار در سمت راست قلب ناشی از آمبولی ریه، فورامن اوال باز شده و شانت داخل قلبی از راست به چپ ایجاد کرده (که باعث افزایش بیشتر گرادیان شریانی-آلوئولی می‌شود) و منجر به آمبولی پارادوکسیکالِ لخته،  شده بود که نتیجه‌ای فاجعه‌بار به همراه داشت.

🔹️نقش ترومبولیز در آمبولی ریه non_massive هنوز هم مورد بحث است.

👈🏻بریم اندیکاسیون های فیبرینولیز رو از هاریسون مطالعه کنیم:
❇درمان فیبرینولیتیک موفق خیلی سریع فرایند نارسایی بطن راست رو معکوس میکند و ممکنه به کاهش میزان مرگ و عود آمبولی ریه (PE) منجر شود. حالا از چه طریقی؟⁉️
از طریق :
1️⃣حل کردن بخش عمده‌ای از لخته‌های شریانی ریه که به طور آناتومیک باعث بلاک و انسداد شده‌اند
2️⃣ جلوگیری از آزادسازی مداوم سروتونین و سایر عوامل نوروهومورالی که فشار خون ریوی را افزایش میدهد
3️⃣ لیز کردن بخش عمده‌ای از منبع لخته در وریدهای لگنی یا ورید های عمقی اندام تحتانی، که به این ترتیب احتمال عود PE را کاهش می‌دهد.

رژیم درمانی فیبرینولیتیکی که توسط اداره غذا و دارو (FDA) تأیید شده است، شامل:
1.100 mg  rTPA IV infusion over 2h
100 میلی‌گرم از  (rtPA) است که بصورت انفوزیون مداوم وریدی  در طی 2 ساعت تزریق می‌شود. هر چه زودتر درمان ترومبولیز انجام شود، نتایج بهتری به دست خواهد آمد. با این حال، این روش می‌تواند حداقل تا فقط 14 روز پس از وقوع PE استفاده شود
☑یک رژیم دوز غیررسمی اما مورد علاقه درمانی نیز وجود دارد که شامل  50 میلی‌گرم rtPA است که در طی 2 ساعت تجویز می‌شود. این دوز پایین‌تر ممکن است با عوارض خونریزی کمتری همراه باشد.

❌کنتراندیکاسیون های مصرف فیبرینولیز چیست؟⁉️
کنتراندیکاسیون استفاده از فیبرینولیز شامل بیماری‌های داخل‌جمجمه‌ای، جراحی‌های اخیر، و تروما می‌باشد. میزان کلی خونریزی شدید دراین موارد و در پی مصرف فیبرینولیز، حدود 10% است که شامل 2-3% خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای می‌باشد. غربالگری دقیق بیماران برای تشخیص این کنتراندیکاسیون های درمان فیبرینولیتیک در بیماران بهترین راه برای کاهش خطر خونریزی است.

📌برای بیماران با آمبولی ریوی sub massive که فشار خون سیستولیک حفظ شده دارند ولی دارای نارسایی بطن راست متوسط یا شدید هستند، استفاده از فیبرینولیز همچنان بحث‌برانگیز است. (کیس مورد نظر ما هم دچار امبولیsub massive شده بود که برای بیمار فیبرینولیز استفاده شد)

📋بیانیه علمی انجمن قلب آمریکا در سال 2019 پیشنهاد می‌کند که در بیماران با عدم بهبودی، وخامت بالینی، فشار  شدید روی بطن راست در افرادی که  تنها از انتی کواگولانت استفاده میکنند، لخته در حال انتقال، فشار شدید یا پایدار روی بطن راست، علائم برون ده قلبی پایین، خطر خونریزی کم و پیش بینی طول عمر خوب، درمان‌های پیشرفته با ترومبولیز یا امبولکتومی مدنظر قرار گیرد.

❇ مدیریت آمبولی گسترده (Massive PE):

- حجم‌درمانی با سالین نرمال: با احتیاط باید 500 میلی‌لیتر سالین نرمال تجویز شود، زیرا تزریق بیش از حد می‌تواند استرس دیواره بطن راست را تشدید کند.
💊 داروهای وازوپرسور و اینوتروپ: نوراپی‌نفرین و دوبوتامین به ترتیب به عنوان داروهای وازوپرسور و اینوتروپ خط اول برای درمان شوک ناشی از PE استفاده می‌شوند. نوراپی‌نفرین باعث افزایش اینوتروپی بطن راست و فشار شریانی سیستمیک می‌شود.

👥نقش حمایتی عاطفی:
بیماران با ترومبوز وریدی ممکن است هنگام آگاهی از بیماری خود دچار اضطراب و نگرانی شوند. پشتیبانی عاطفی و گروه‌های حمایتی می‌تواند به این بیماران کمک کند تا با محدودیت‌های جدید ناشی از بیماری خود کنار بیایند و نگرانی‌های خود را کاهش دهند.
@bums_case_report